САНАТОРИИ

Виды искусственной вентиляции легких

Искусственное дыхание
Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких, ИВЛ) — комплекс мер, направленных на поддержание оборота воздуха через легкие у человека (или животного), переставшего дышать. Может производиться с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.
либо человеком (дыхание изо рта в рот, изо рта в нос, по Сильвестру и др.). Обычно при реанимационных мероприятиях совмещается с искусственным массажем сердца. Типичные ситуации, в которых требуется искусственное дыхание: несчастные случаи в результате автомобильных аварий, происшествия на воде, поражение электрическим током, утопление. Аппарат искусственной вентиляции легких используется также в хирургических операциях в составе наркозного аппарата.
Содержание
История искусственной вентиляции легких [ править | править исходный текст ]
История искусственной вентиляции легких уходит своими корнями в глубокую древность, насчитывая, по-видимому, от 3 до 5 тысяч лет. Первым литературным упоминанием экспираторного способа ИВЛ иногда считают библейское описание оживления мальчика пророком Илией. И хотя анализ этого текста не дает оснований говорить ни о каком конкретном действии, широко распространенная во всех языках идиома «вдохнуть жизнь в кого-либо (или что-либо)» все же свидетельствует о многовековом опыте подобной эмпирической реанимации.
Изначально ИВЛ применялась только для оживления младенцев, родившихся в асфиксии, реже — внезапно умерших людей или для поддержания жизни при внезапном прекращении самостоятельного дыхания. В 1530 году Парацельс  — Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim (1493—1541) — с успехом применил при асфиксии вентиляцию через специальный ротовой воздуховод кожаными мехами, предназначенными для раздувания огня в камине. Через 13 лет один из основоположников анатомии эпохи Возрождения Базель  — Andreas Vesalius — (1514—1564) опубликовал свой фундаментальный труд «О строении человеческого тела» («De coiporis humani fabrica libri septem», 1543). Опыты с двусторонним вскрытием плевральных полостей у животных привели его к методу искусственной вентиляции легких через введенную в трахею трубку: «Чтобы к животному возвратилась жизнь, надо сделать отверстие в стволе дыхательного горла, куда вставить трубку из камыша или тростника и дуть в нее, дабы легкое поднялось и доставляло животному воздух». Впрочем, трахеотомия была выполнена Асклепиадом еще в 124 году до н. э. Начиная со времен Парацельса меха и дыхательные подушки различных конструкций для проведения неотложной ИВЛ были распространены довольно широко; особенно богатым на изобретения в этой области стал XVIII век. Британский священник Stephen Hales (1667-I761) создал один из первых ручных аппаратов для вдувания воздуха в легкие под названием «респиратор », а его соотечественник, выдающийся анатом и хирург John Hunter (1728—1793), изобрел двойной мех с направляющими клапанами (1775). Годом раньше Джозеф Пристли (1733—1804) впервые получил кислород, а уже спустя пять лет французский акушер Francois Chaussier (1746—1828) предложил вдувание кислорода с помощью дыхательного мешка и маски при оживлении новорожденных — мнимоумерших, как это тогда называли. Можно с уверенностью сказать, что в этот период экспираторный способ ИВЛ был на повседневно-бытовом уровне столь же очевиден и общепринят, как наложение жгута для остановки кровотечения, прием алкоголя при переохлаждении или вызывание рвоты при пищевом отравлении.
Популярное руководство по реанимации «Краткая книжка для народа, содержащая легкое и удобопонятное наставление, как с усопшими, замерзшими, удавившимися, упадшими в обморок, повесившимися или кажущимися быть мертвыми, поступать надлежит», изданное в Санкт-Петербурге в 1799 году, рекомендовало «стараться, чтобы впустить ему (то есть пострадавшему) в легкое опять воздух посредством вдыхания изо рта в рот или помощью раздувательного мешочка» (пит. по Г. А. Степанскому, 1960).
В 1821 году во Франции Leroy d'Etiolles сделал важный шаг — предложил дыхательный мех с мерной линейкой, позволявший дозировать объем вдоха. Побудительным мотивом этого изобретения стали описанные автором наблюдения разрывов легких мехами, которые, в свою очередь, неожиданно быстро привели к отказу от способа вдувания вообще. С середины XIX века уделом спасателей более чем на столетие стали «ручные» способы van Hasselt (Голландия, 1847), Marshall Hall (Англия, 1856), Silvester (Англия, 1858), Hovard (США, 1871), Shafer (Англия, 1904), Nielsen (Дания, 1932) и мн. др. техника которых напоминала подчас приемы борьбы. К сожалению, лишь в 60-е годы XX века сравнительные исследования дыхательных объёмов окончательно доказали неэффективность наружных способов ИВЛ; единственным показанием к ним сегодня остается опасное для реаниматора отравление БОВ (естественно, при отсутствии какого бы то ни было аппарата).
Достаточно серьёзным аргументом противников ИВЛ с помощью мехов было и устоявшееся мнение, что интубация трахеи, впервые произведённая французом Guy de Chauliac еще в XIV веке, малоперспективна ввиду технической трудности. И это несмотря на то, что технологии протезирования дыхательных путей также успели уже получить значительное развитие: в 1734 году Pugh изобрёл армированную эндотрахеальную трубку, в 1792 Сипу предложил дополнять интубацию трахеи дренированием желудка с помощью зонда, а в 1807 Chaussier впервые создал трубку с герметизирующей манжеткой.
Лишь в самом конце XIX века начались попытки, вначале робкие, реабилитации способа вдувания. В 1891 году парижский хирург Theodore Tuffier успешно резецировал верхушку легкого: по поводу туберкулезного процесса, применив ИВЛ вдуванием через трахеальную трубку с манжетой. В 1887 году в США Joseph O'Dwyer предложил трубку для интубации трахеи с герметизирующей оливой, а в 1891 George Fell изобрел очередной мех для ИВЛ с управляемым вручную клапаном выдоха. В 1896 O’Dwyer соединил ручной мех Fell’s со своей трубкой, заменив клапан тройником, отверстие которого прикрывалось большим пальцем врача. Обретя вскоре гораздо более удобный ножной привод, «аппарат искусственного дыхания Фелла-О’Дуайера» получил в Америке широкое распространение — причем не только в неотложной помощи, но и при операциях на открытой грудной клетке (R. Matas, 1898). Весной 1900 года Василий Дмитриевич Добромыслов (1869—1917), в то время — сверхштатный ассистент при кафедре госпитальной хирургической клиники Томского университета — выполнил три успешные резекции пищевода у собак, проводя им «гиперпрессию через горлосечную трубку» — ИВЛ через трахеостому кузнечными мехами с приводом от электродвигателя. В 1907 году небольшая любекская компания Drager сделала для горноспасателей чемоданчик «Pulmoftx» с кислородным баллоном, патефонным механизмом, вращавшим золотник, и лицевой маской на гибком шланге. Несмотря на это, однако, в 1904 году молодой Ernst Ferdinand Sauerbruch из клиники Микулича в Бреслау получил всемирную известность, начав производить торакальные операции внутри камеры с перемежающимся разрежением, из которой наружу выступала лишь голова больного.
Однако время постепенно расставляло все на свои места. В 1931 году американец Ralph M. Waters продемонстрировал, что ИВЛ во время анестезии с одинаковым эффектом производится как ручным мешком, так и мехом с электрическим приводом; в 1938 появился автоматический «Spiropulsator» шведского хирурга Clarence Crafoord. После второй мировой войны мешок для ручной ИВЛ окончательно стал необходимой принадлежностью наркозного аппарата, а в пятидесятых тот же Drager выпустил первый серийный наркозный аппарат с автоматизированной ИВЛ — «Sulla».
Пациенты, поражённые полиомиелитом, в аппаратах Энгстрёма (Iron lung )
Подобно тому, как всякая крупная война вызывала волну внедрения новых плазмозаменителей, стимулами к созданию новых аппаратов ИВЛ становились в XX веке эпидемии полиомиелита. Не всегда это были аппараты, вдувающие воздух в легкие, но методика длительного протезирования внешнего дыхания действительно отрабатывалась прежде всего на жертвах паралича дыхательной мускулатуры. Именно так в 1952 году появился первый массовый аппарат объёмного вытеснения шведа C.G. Engstrom  — очень долговечная и надежная машина, ставшая прототипом громадного числа подражаний во всем мире, в том числе отечественных АНД-2 и семейства РО. Вплоть до 1970-х годов в зарубежных клиниках широко применялись, однако, и наследники «камеры Зауэрбруха-Брауэролла » — громоздкие агрегаты для создания колебаний внешнего давления вокруг тела пациента вроде так называемых кирасных (для грудной клетки) или циклопических танковых (для всего тела) респираторов, качающиеся кровати и т. п.
Действительно, господствующая сегодня вентиляция путем вдувания, — так называемый внутренний способ ИВЛ — далеко не единственная возможность протезирования внешнего дыхания. Все многообразие известных методов легче всего систематизировать на основе простой функциональной схемы системы внешнего дыхания. Пока нельзя непосредственно воздействовать на дыхательные центры, однако уже давно известна как временная чрезкожная, так и постоянная, с помощью имплантированных электродов, электростимуляция диафрагмальных нервов («френнкус-стимуляция »). Можно стимулировать и непосредственно саму диафрагму, располагая электроды на коже в проекциях мест прикрепления куполов или имплантируя их непосредственно в мышечную ткань диафрагмы например, малоинвазивным лапароскопическим способом (DrMarco A.F. Mortimer J.F. Stellate Т. 2001). Можно воздействовать перемежающимся разрежением на грудную клетку или все тело, можно изменять емкость трудной клетки или положение диафрагмы многочисленными ручными способами или с помощью качающейся кровати. Можно снаружи воздействовать и непосредственно на сами легкие, создавая в плевральных полостях что-то подобное пульсирующему пневмотораксу (так называемый трансплевральный массаж легких по В. П. Смольникову). Почему же самое банальное вдувание воздуха через дыхательные пути оказалось самым живучим способом ИВЛ? Помимо более высокой управляемости, приобретающей решающее значение при длительной поддержке, тому есть еще одна причина. Как несложно заметить, чтобы работал каждый из способов, должны быть сохранны нижележащие компоненты системы. Поэтому стимуляция диафрагмальных нервов, например, применяется в основном при высоких повреждениях спинного мозга или иных неврологических заболеваниях, танковый респиратор также требует отсутствия пневмоторакса, интактных легких и т. п. А способ вдувания оказывается наиболее универсальным, действуя даже при тяжелых механических повреждениях системы.
Таким образом, альтернативные вдуванию способы ИВЛ находящей большее применение в случаях длительного протезирования функции тех отделов системы внешнего дыхания, которые лежат выше ее «механического» звена. Подобные ситуации возникают при несостоятельности высших центров (так называемый синдром истинной альвеолярной гиповентиляции), высокой спинальной травме, повреждении диафрагмальных нервов и т. д.
Одним из современных вариантов ИВЛ подобного рода является имплантация электродов-антенн радиочастотного водителя ритма диафрагмы. Радиосигнал от компактного излучателя передается на антенны, имплантированные под кожу туловища, которые преобразуют его в электрический импульс и передают на электроды, фиксированные непосредственно на диафрагмальных нервах. Импульсы частота амплитуда которых напоминают характеристики естественной волны деполяризации нервного волокна, вызывают ритмичные сокращения куполов диафрагмы и присасывание воздуха в грудную клетку, Распространение этой методики сдерживает высокая стоимость — более 60 000 евро. В сентябре 2004 года была организована первая операция подобного рода у гражданина России, выполненная по поводу несостоятельности дыхательных центров в университетской клинике Тампере (Финляндия). Возврат способа вдувания и эндотрахеальной интубации получили неожиданное развитие: опасность разрыва легких неожиданно вернулась в виде концепции баротравмы. Развитие науки и практики, включая витки спирали, становится все более быстротечным, однако знание истории пройденного пути все же избавляет от многих неприятностей.
В самом широком смысле под респираторной поддержкой понимается сегодня полное или частичное протезирование функции внешнего дыхания. При этом чем полнее протезирование, тем с большим основанием можно говорить о классической искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а чем больше полномочий в процессе внешнего дыхания мы делегируем самому больному — тем точнее ситуация описывается более новым термином респираторная поддержка (РП). Появление качественно новой аппаратуры, построенной на принципах цифрового адаптивного управления, сделало возможным подлинное сотрудничество между аппаратом и больным, когда аппарат лишь берет на себя — строго в необходимой мере, частично или полностью,— механическую работу дыхания, оставляя пациенту функцию текущего управления — опять-таки в той мере, в какой больной способен ее выполнять. Оборотной стороной высокого комфорта и эффективности стало, однако, расширение возможностей ошибки врача-оператора при управлении столь сложной техникой [1].
Цели проведения ИВЛ [ править | править исходный текст ]
Физиологические:
Поддержка обмена газов
Альвеолярной вентиляции (РаСО2 и РН)
Артериальной оксигенации (PaO2 и SatO2)
Повышение объёма лёгких
В конце вдоха (профилактика или лечение ателектазов, повышение оксигенации)
В конце выдоха (повышение ФОЕ, улучшение V/Q, профилактика VILI и т. д.)
Уменьшение работы дыхания
Клинические:
Лечение гипоксемии
Лечение дыхательного ацидоза
Защита от респираторного дистресса
Профилактика и лечение ателектазов
Поддержка работы дыхательной мускулатуры
Седатация и релаксация при оперативном вмешательстве
Стабилизация грудной клетки
Снижение системного и/или миокардиального потребления О2. [2] [3] [4] [5]
Классификация конвенционных режимов ИВЛ [ править | править исходный текст ]
Сегодня существует множество режимов искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких, которые реализованы в различных современных «интеллектуальных» респираторах. Основные принципы переключения аппарата ИВЛ с вдоха на выдох заключаются в управляемом объёме (Volume Control Ventilation. VCV), подаваемом в дыхательные пути пациента, или же управляемом давлении (Pressure Control Ventilation. PCV), создаваемом в его дыхательных путях. [6]
Все режимы вентиляции, как известно, подразделяются на принудительные, принудительно-вспомогательные и вспомогательные.
Принудительные режимы: CMV (Controlled Mechanical Ventilation ), управляемая механическая вентиляция с управляемым объёмом. У производителей разных аппаратов этот режим может носить различные названия — IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation ), вентиляция с перемежающимся положительным давлением, VCV (Volume Control Ventilation ) или A/C (Assist/Control ), ассистируемо-управляемая вентиляция. Перед аббревиатурой, обозначающей эти режимы, может стоять буква S: (S)CMV, (S)IPPV, указывающая на возможность (именно возможность, а вовсе не обязательность) синхронизации аппаратной принудительной вентиляции с попытками самостоятельного дыхания пациента.
35 НН.ТФ. УФ. РТЙ УРПОФБООПН ДЩИБОЙЙ.
II. пВПТХДПЧБОЙЕ
лБЛ РТБЧЙМП, ЙУРПМШЪХАФУС ТЕУРЙТБФПТЩ ДМС ОПЧПТПЦДЕООЩИ ОПЧПТПЦДЕООЩИ, ТЕЗХМЙТХЕНЩЕ РП ДБЧМЕОЙА (ОБРТЙНЕТ, жбъб-9,
чP-2001, Infant-Star 100 ЙМЙ 200, Sechrist 100 ЙМЙ 200,
Babylog 1, Stephan Й ДТ.), ЙНЕАЭЙЕ ТЕЦЙН ЧУРПНПЗБФЕМШОПК ЧЕОФЙМСГЙЙ IMV. х ДЕФЕК У БЛФЙЧОПК РПРЩФЛПК ЧДПИБ НПЦОП РТЙНЕОСФШ БРРБТБФЩ ФЙРБ Bird VIP, Babylog 8000 ЙМЙ Servoventilator 900 ЙМЙ 300, ПВМБДБАЭЙЕ ФТЙЗЗЕТОЩН ТЕЦЙНПН йчм.
III. рТЙОГЙРЩ МЕЮЕОЙС
б. пЛУЙЗЕОБГЙС РТЙ ТЙЗЙДОЩИ МЕЗЛЙИ НПЦЕФ ВЩФШ ДПУФЙЗОХФБ:
- РПЧЩЫЕОЙЕН ЛПОГЕОФТБГЙЙ ЧДЩИБЕНПЗП ЛЙУМПТПДБ,
- РПЧЩЫЕОЙЕН ДБЧМЕОЙС ЧДПИБ,
- РПЧЩЫЕОЙЕН PEEP,
- ХДМЙОЕОЙЕН ЧТЕНЕОЙ ЧДПИБ,
- ХЧЕМЙЮЕОЙЕН ДБЧМЕОЙС РМБФП.
в. чЕОФЙМСГЙС (ЧЩЧЕДЕОЙЕ уп2) НПЦЕФ ВЩФШ ХУЙМЕОБ:
- ХЧЕМЙЮЕОЙЕН ДЩИБФЕМШОПЗП ПВЯЕНБ,
- ХЧЕМЙЮЕОЙЕН ЮБУФПФЩ,
- ХДМЙОЕОЙЕН ЧТЕНЕОЙ ЧЩДПИБ. ч. рПДВПТ РБТБНЕФТПЧ йчм
ч. рПДВПТ РБТБНЕФТПЧ йчм (ЮБУФПФЩ, ДБЧМЕОЙС ЧДПИБ, РМБФП ЧДПИБ, УППФОПЫЕОЙС ЧДПИБ Й ЧЩДПИБ, теет) ВХДЕФ НЕОСФШУС Ч ЪБЧЙУЙНПУФЙ ПФ ИБТБЛФЕТБ ПУОПЧОПЗП ЪБВПМЕЧБОЙС Й ТЕБЛГЙЙ РБГЙЕОФБ ОБ РТПЧПДЙНХА ФЕТБРЙА.
IY. гЕМЙ РТПЧЕДЕОЙС йчм
б. лЙУМПТПД: ДПУФЙЮШ pO2 50-100 НН.ТФ.УФ.
в. хДЕТЦБФШ pуп2 Ч РТЕДЕМБИ 35-45 НН.ТФ.УФ.
ч. йУЛМАЮЕОЙС: ч ОЕЛПФПТЩИ УЙФХБГЙСИ ГЙЖТЩ Тп2 Й Туп2 НПЗХФ ПФМЙЮБФШУС ПФ ЧЩЫЕХЛБЪБООЩИ:
- РТЙ ИТПОЙЮЕУЛПК МЕЗПЮОПК РБФПМПЗЙЙ ВПМЕЕ ЧЩУПЛЙЕ ЪОБЮЕОЙС Туп2 РЕТЕОПУЙНЩ;
- РТЙ УЙОЙИ РПТПЛБИ УЕТДГБ РЕТЕОПУЙНЩ НЕОШЫЙЕ ГЙЖТЩ pп2;
- Ч ЪБЧЙУЙНПУФЙ ПФ ФЕТБРЕЧФЙЮЕУЛПЗП РПДИПДБ, Ч УМХЮБЕ МЕЗПЮОПК ЗЙРЕТФЕОЪЙЙ, РЕТЕОПУЙНЩ ВПМШЫЙЕ ЙМЙ НЕОШЫЙЕ ГЙЖТЩ pуп2;
з. рПЛБЪБОЙС Й РБТБНЕФТЩ йчм ЧУЕЗДБ ДПМЦОЩ ВЩФШ ДПЛХНЕОФЙТПЧБОЩ!
Значительная часть неоправданных назначений излишнего затягивания продленной ИВЛ происходит из-за стремления врачей к безопасности больного за счет обеспечения гарантированного МОД. Можно сказать иначе: для своего спокойствия и снижения трудовых затрат, персонал отделений реанимации и анестезиологии вместо настойчивой работы по переводу больных с ИВЛ на самостоятельное дыхание в послеоперационном периоде, за счет периодической масочной вентиляции - переводят больных на продленную ИВЛ. При этом чаще всего руководствуются чисто внешними впечатлениями о развитии дыхательной недостаточности, без точного диагноза вида этой недостаточности, без исследования газообмена и возможности его коррекции повышением FiO 2 (например) или упомянутой масочной вентиляции. В конечном счете, как нам представляется, оберегают не столько безопасность больного, сколько безопасность и покой собственный. Такое отношение к делу и приводит к описанной зависимости от ИВЛ и к дальнейшим осложнениям этого агрессивного метода лечения.
В большом долгу перед практической медициной и разработчики различных методов и режимов ИВЛ. Во-первых, разработка испытание различных модификаций ИВЛ с новыми режимами давления в дыхательных путях, соотношением продолжительности фаз дыхания и т.д. как нам представляется, не могут кардинально решить проблему коррекции газообмена при дыхательной недостаточности (ДН), особенно паренхиматозной природы. В то же время, большое внимание к этим новым, многочисленным разработкам специалистов ИВЛ, создает у практикующих врачей впечатление о том, что именно на этом пути можно найти единственно правильное решение проблемы лечения ДН. Такая постановка вопроса, сама по себе, уводит от разработки показаний к ИВЛ и методов лечения ДН без ИВЛ. В том числе страдает и разработка технических средств для этих альтернативных способов лечения. Кроме того, совершенно недостаточно разработаны вопросы объективных критериев для перевода больных на ИВЛ. Рекомендации на этот счет грешат излишними обобщениями и всегда склонны принять сторону назначения ИВЛ в сомнительных случаях. Неназначение ИВЛ в этих ситуациях всегда квалифицируется, как недоработка врача реаниматолога, но почти никогда вопрос не ставиться иначе: недоработкой не называется назначение ИВЛ даже при сомнительных показаниях, никогда не упрекают врачей-реаниматологов за то, что они не пытались обеспечить нормальный газообмен другими способами, без ИВЛ.
Показания к ИВЛ после операции.
Вентиляционная дыхательная недостаточность (ВДН).
Этот вид дыхательной недостаточности является доминирующим поводом назначения послеоперационной продленной ИВЛ. Все вышеперечисленные причины ВДН могут иметь место, это: и недостаточная декураризация и угнетение дыхания наркотическими аналгетиками и вышеописанная гипервентиляция во время наркоза. Не исключена, особенно в экстренной хирургии, интоксикация а, следовательно, снижение метаболизма ингредиентов наркоза. Интоксикация, наконец, одна из причин развития легочного дистресс-синдрома, но это уже паренхиматозная, а не вентиляционная дыхательная недостаточность.
При назначении продленной ИВЛ необходимо иметь объективное подтверждение ВДН, только так можно избежать ошибки в назначении и не подвергать больного ненужному риску осложнений, описанных выше.
Объективное подтверждение ВДН дело достаточно простое, если клиника располагает приборами для определения концентрации СО 2 в конце выдоха (FetCO 2 ), насыщения гемоглобина кислородом (НвО 2 ), дыхательного объёма (ДО), минутного объёма дыхания (МОД). Сюда можно добавить информацию о РаСО 2. РаО 2. АВДО 2. которую можно получить из лаборатории экспресс-исследований.
ВДН непременно сопровождается прогрессирующей гиперкапнией, FetCO 2 растет до 5,5 и более %. Показатели кислородного обмена в большинстве случаев не выходят за пределы нормы и лишь при резко выраженной ВДН развивается гипоксемия, как правило легко купируемая повышением FiO 2. Простая констатация гиперкапнии еще не решает дела. Очень важно направление изменений FetCO 2. Если имеется тенденция к снижению этого показателя, то есть прямые показания к продлению вспомогательной вентиляции на операционном столе до тех пор пока обмен СО 2 не придет к норме (FetCO 2 в пределах 5-4,5% ). Если же гиперкапния и гиперкарбия (РаСО 2 повышено ) при самостоятельном дыхании больного не имеют тенденции к снижению, а, напротив, растут, есть прямые показания к продленной вспомогательной вентиляции в отделении реанимации. Для подтверждения диагноза ВДН нужно использовать данные измерения объёмов вентиляции. И здесь важны не только величины ДО и МОД, но их динамика. Есть смысл ожидать восстановления адекватного самостоятельного дыхания, если эти объёмы постепенно растут. Если же такой тенденции нет в течение 10-15 мин. имеет смысл готовить больного к продленной вспомогательной вентиляции. Но до решения этого вопроса необходимо выяснить причину дыхательной недостаточности. Если ВДН обусловлена недостаточной декураризацией или депрессией дыхательного центра наркотическими аналгетиками, есть основание настойчиво проводить вспомогательную вентиляцию на операционном столе до восстановления самостоятельного дыхания в полном объёме. Если же ВДН связана с недостаточностью аппарата внешнего дыхания вследствие резкого повышения обмена с одновременным снижением компенсаторных возможностей этого аппарата из-за интоксикации, высокого стояния диафрагмы, легочной патологии в анамнезе, то ожидать быстрого восстановления спонтанной вентиляции оснований мало. Сюда же нужно отнести больных с ВДН в связи с нарушениями центральной регуляции при черепно-мозговых травмах и энцефалопатии другой природы.
Длительность послеоперационной вспомогательной вентиляции определяется только продолжающейся дыхательной недостаточностью, но не удобством персонала.
Мы говорим о вспомогательной вентиляции, а не об ИВЛ во-первых потому, что такой режим дыхания выгоден для больного, поскольку предотвращает неверный выбор объёма минутной вентиляции легких и в определенной мере сохраняет физиологический характер вдоха. Вторым преимуществом вспомогательного дыхания, особенно в режиме периодического его подключения, является возможность ранней диагностики восстановления адекватного самостоятельного дыхания больного, а следовательно, возможность его отключения от респиратора.
Паренхиматозная дыхательная недостаточность (ПДН).
Поскольку паренхиматозная дыхательная недостаточность обусловлена нарушениями вентиляционно-перфузионых отношений (ВПО), чаще всего за счет локальной гиповентиляции (обтурационная дыхательная недостаточность) с шунтированием определенной части кровотока, главным признаком этой ДН является гипоксемия на фоне гипокапнии.
Важность точного диагноза вида ДН обусловлена тем, что от него (диагноза) зависит выбор рационального лечения. Если ВДН может быть корригирована с помощью ИВЛ или вспомогательного дыхания без повышения FiO 2. то лечение паренхиматозной ДН требует прежде всего повышения FiO 2. а ИВЛ имеет вспомогательное значение и чаще всего малоэффективна.
ПДН гораздо реже, чем ВДН служит причиной продленной ИВЛ после операции.
Если больной поступает на операционный стол без нарушений вентиляционно-перфузионных отношений, во время операции они могут развиться лишь по нескольким причинам:
1. Отключение из вентиляции левого легкого при ошибочной интубации правого главного бронха. Обычно такие ошибки в интубации очень скоро обнаруживаются физикально и по выраженности гипоксемии в связи с шунтированием половины кровотока. Поэтому практически нельзя себе представить, чтобы описанная причина нарушений ВПО смогла быть поводом для продленной ИВЛ после операции.
Технические решения НДА имеют тенденцию к некоторой унификации. Общей стратегией является переход от пневмомеханических устройств к все усложняющимся методам электронного управления. Можно выделить два основных принципа структуры современных аппаратах ИВЛ. Первый характеризуется применением первично постоянного потока газа, который затем преобразуется малоинерционными электро-пневматическими преобразователями в нужные для дыхания порции. Однако в некоторых из перспективных режимов вентиляционной поддержки постоянный поток газа (т. н. Flow By) используется непосредственно. Для реализации вспомогательной ИВЛ с переключением на вдох по изменению потока газа, а также в аппаратах для новорожденных и детей находит применение разновидность такого приема, отличающаяся пропусканием постоянного потока газа в фазе выдоха через весь дыхательный контур. Зарубежным аппаратам с постоянным потоком газа, преобладающим сейчас на рынке, обычно требуется подача сжатого кислорода и воздуха от внешних источников; в отечественные аппараты (Спирон-201, Фаза-5) источник подачи сжатого воздуха встроен. Примером аппарата ИВЛ для детей с приемом Flow By может служить аппарата Спиро-Вита-412. Принципиально другое техническое решение заключается в применении генератора вдоха переменного потока в виде меха, цилиндра с поршнем и т.п. приводимых в движение специализированным электроприводом, который позволяет гибко управлять всеми характеристиками вентиляции. Данное решение позволяет обойтись как без внешнего пневмопитания, так и без встроенного компрессора. Снижение размеров и массы таких аппаратов определяется тем, что потребляемая в данный момент мощность определяется режимом вентиляции, и максимальная нагрузка на привод нужна очень редко. Однако режимы, связанные с использованием Flow By реализовать в этом приводе трудно. Зарубежный пример -аппарат фирмы Контрон, ведется разработка подобной аппаратуры и во ВНИИМП-ВИТА.
В аппаратах ИВЛ, предназначенных для применения во время ИА, для получения реверсивного дыхательного контура требуется отделить дыхательный контур от силового. С этой целью в аппаратах с генератором вдоха постоянного потока применяется специальное разделительное устройство (аппараты типа РО). Ясно, что в аппаратах второго типа такое устройство излишне.
Данные особенности обосновывают вывод, что для многофункциональных, наиболее сложных аппаратов ИВЛ перспективным является применение генератора вдоха постоянного потока, а для более массовых аппаратов с несколько ограниченным набором режимов и для аппаратов ИВЛ, используемых в составе систем ИА, - генератора вдоха переменного потока.
В современных клинических аппаратах ИВЛ широко используются микропроцессорное управление. Его преимущества по гибкости, разнообразной обработке и визуализации информации безграничны. Однако прослеживается тенденция придания аппаратуре возможностей, которые легко реализуются программными методами, но четкие показания к их применению либо очень узки, либо не определены. Важные характеристики аппарата ИВЛ во многом определяются примененным принципом переключения с вдоха на выдох. Поскольку микропроцессорная техника легче всего справляется с заданием временных характеристик, наибольшее распространение получило переключение по времени, но для реализации многих современных режимов работы оно дополняется переключением на выдох и по достижению заданного давления в дыхательном контуре. Другим аспектом микропроцессорного управления стало широкое применение для стабилизации ряда характеристик внутренних обратных связей. Велики возможности микропроцессорной техники и для организации в аппаратах ИВЛ различной обработки и визуализации информации, запоминания различных ситуаций, различной сигнализации и т.п.
Основные технические решения стационарных аппаратов ИА остаются стабильными, но ряд изменений конструкции аппаратов достаточно перспективен. Отказ от использования эфира упрощает конструкцию и позволит применять в дыхательном контуре более широкий спектр полимерных материалов. Универсальные испарители, позволяющие использовать различные анестетики, по соображениям безопасности вытеснены испарителями, каждый из которых рассчитан на использование только одного вещества. Для обеспечения во время ИА аппаратной ИВЛ продолжают сосуществовать два способа - оснащение аппаратов ИВЛ блоками для обеспечения ИА и включение в состав стационарных аппаратов ИА блоков ИВЛ с адекватно ограниченными возможностями. Во втором случае, представляющемся более перспективным, практически обязательным будет применение в блоках ИВЛ мехов, приводимых специальным программно управляемым электроприводом. Заметим, что перспективное применение реверсивных контуров с малой подачей газа, как использование ксенона потребует введения в состав аппаратов ИА новых дозирующих устройств и значительного улучшения герметичности дыхательного контура.
Основной перспективной тенденцией технических решений аппаратов ИА следует считать внедрение электроники и, особенно, микропроцессорной техники. Уже сейчас она завоевала прочные позиции в блоках ИВЛ, мониторах и некоторые других дополнительных узлах. Поэтому несомненно, что в ближайшем будущем электронное микропроцессорное управление завоюет прочные позиции и в данном виде НДА.
Мониторное обеспечение ранее было самым слабым местом отечественной НДА. Сейчас положение несколько улучшилось: многие виды НДА укомплектованы простым монитором АСТРА, во все новые аппараты разработки ВНИИМП-ВИТА встраиваются мониторы давления в дыхательном контуре, разработано и освоено производство пульсоксиметров, электронных волюметров, анализаторов содержания кислорода. Теперь стоит задача установить стратегию обеспечения мониторного контроля ИВЛ и ИА, которая включает выбор оптимальных наборов контролируемых характеристик, надлежащее деление мониторов на встроенные в аппараты и отдельные, привязка характеристик встроенных мониторов к сложившейся номенклатуре аппаратов ИВЛ и ИА. Требуется обосновать метрологические характеристики мониторов, унифицировать методы представления и обработки информации и технические решения. Видимо, рационально выделить три группы мониторов:
1. Мониторы для комплектования аппаратов ИА, включающие каналы измерения содержания кислорода, закиси азота, паров анестетиков. Они должны контролировать ЭКГ, насыщение гемоглобина кислородом, частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Для контроля ИВЛ достаточен мониторинг давления в дыхательном контуре.
2. Мониторы для комплектования многофункциональных аппаратов ИВЛ, обрабатывающие информацию о давлении и скорости газа в дыхательном контуре, о насыщении гемоглобина кислородом, о содержании в дыхательном газе кислорода и СО 2 об ЭКГ и частоте сердечных сокращений. Необходим расчет значений примерно 20 различных показателей, визуализация ряда функциональных кривых и трендов.
3. Мониторы для встраивания в аппараты ИВЛ, предназначенных для длительной интенсивной терапии, могут иметь более узкий набор возможностей, но обязательно контролировать объемные и другие показатели ИВЛ и самостоятельного дыхания (с сигнализацией) и вывод на экран одной – двух функциональных кривых.
Краткая характеристика некоторых изделий:
1. Аппарат ИА Ксенон предназначен для проведения ингаляционного наркоза фторотаном, энфлураном, изофлураном, закисью азота и ксеноном по нереверсивному и реверсивному контурам у взрослых и детей старше 1 г. Предусмотрен режим Low Flow. ИВЛ осуществляется аппаратом Элан-201 с электроприводом и электронным управлением. Может комплектоваться анестезиологическим монитором Эксон-509.
2. Аппарат ИА Полинаркон-Вита 2000 предназначен для проведения у взрослых и детей старше 1 года ингаляционного наркоза фторотаном, энфлураном, изофлураном и закисью азота по нереверсивному и реверсивному контурам. Предусмотрены режим Low Flow и ИВЛ с помощью аппарата Элан-201. Может комплектоваться монитором Эксон-509.
3. Аппарат ИА Полинаркон-Вита предназначен для проведения ингаляционного наркоза фторотаном, энфлураном (опция), эфиром и закисью азота по нереверсивному и реверсивному контурам у взрослых и детей старше 4-х лет. ИВЛ обеспечивается аппаратом Диана с пневмоприводом и электронным управлением. Комплектуется пульсоксиметром и монитором FiO 2. Выпускается и модификация этого аппарата для детей старше 1 г.
4. Аппарат ИА Наркон - П предназначен для проведения в условиях экстремальной медицины и скорой помощи ингаляционного наркоза фторотаном и эфиром у взрослых по нереверсивному (открытому без подачи кислорода и полуоткрытому) дыхательному контуру. Комплектуется саморасправляющимся мешком для ИВЛ вручную.
5. Аппарат ИВЛ Спирон-202 предназначен для интенсивной терапии. Обеспечиваются современные режимы вентиляционной поддержки, в т.ч. управление по объему и по давлению, инверсное отношение вдох/выдох, вспомогательная/управляемая ИВЛ, поддержка давлением, синхронизированная периодическая ИВЛ, дыхание с двухфазным положительным давлением и др. Предусмотрены увлажнитель, монитор давления и воздушный компрессор. Может комплектоваться универсальным монитором СМ-15.
6. Аппарат ИВЛ Авенир-221 (с управляемым электродвигателем) предназначен для интенсивной терапии взрослых и детей старше 1 года. Обеспечиваются современные режимы вентиляционной поддержки, в т.ч. управление по объему и по давлению, инверсное отношение вдох/выдох, вспомогательная/управляемая ИВЛ, поддержка давлением, синхронизированная периодическая ИВЛ, изменение формы скорости вдувания и др. Предусмотрены монитор давления и объема, измерение FiO 2 и увлажнитель.
ЧД связана также с величиной так называемой мгновенной объемной скорости газотока, создаваемой в дыхательных путях больного при сжатии мешка или респиратором: чем меньше ЧД, тем выше должна быть объемная скорость газотока, и наоборот.
При спонтанном дыхании и ИВЛ движение газа через дыхательные пути может быть выражено синусоидальной кривой. Во время вдоха газоток очень быстро нарастает от нуля до максимальной величины (пик), вновь падая затем ю нуля к концу фазы. Аналогично подъем и спад газотока происходят во время выдоха. Следовательно, максимальную скорость газоток имеет в ограниченное время как во время вдоха, так и во время выдоха.
Предположим, что это не так и что скорость равномерного газотока одинакова на протяжении всего акта дыхания (но при вдохе он направлен в легкие, л при выдохе - из них) и равна 10 л/мин (167 мл/с). При частоте дыхания 20 в минуту на каждый цикл приходится 3 с, причем на вдох расходуется только часть этого времени, допустим 1,5. За это время при объемной скорости газотока 167 мл/с в легкие поступит ДО, равный 250 мл (а в альвеолы с учетом 150 мл мертвого пространства - только 100 мл). Из этого следует, что ЧД 20 в минуту и скорость газотока в дыхательных путях (этот показатель не следует путать со скоростью подачи свежего газа через дозиметры) 10 л/мин обеспечивает МОД 5 л и МАВ 2 л, что, конечно, недостаточно для человека со средней массой тела. При той же ЧД (20 в минуту) и скорости газотока 20 л/мин ИЗ мл/с) дыхательный объем, МОД и МАЕ будут равны соответственно "О мл, 10 и 7 л, что приближается к среднему физиологическому оптимуму. Однако этот результат мы получили, приняв, что газоток равномерен и скорость его одинакова на протяжении всей фазы вдоха и выдоха. В действительности же, как было указано, максимальный газоток развивается только на протяжении части фазы. Кроме того, мы приняли, что вдох и виды искусственной вентиляции легких одинаковы и равны каждый половине дыхательного цикла (по 1,5 с). Между тем при спонтанном дыхании (а при ИВЛ это детается искусственно) соотношение продолжительности вдоха и выдоха составляет при первом способе дыхания 1-1,25, а при втором чаще всего 1-2. Следовательно, чтобы обеспечить достаточный объем ИВЛ при ЧД 20 в минуту, объемная скорость газотока должна быть выше 20 л/мин Эта величина еще более возрастает при ЧД менее 20 в минуту.
Таким образом, для обеспечения ДО 500 -700 мл и МАВ 4-6 л/мин при ЧД 16-18 в минуту объемная скорость газотока должна быть не менее 40 л/мин.
Объемная скорость газотока, возникающая в дыхательных путях, зависит от разницы давления «во рту» и альвеолах, а также от того, насколько быстро создается эта разница. Иными словами, при проведении ручной ИВЛ анестезиолог должен сжимать мешок достаточно энергично и быстро. Точно так же должен действовать аппарат ИВЛ, чтобы обеспечить нужную обьемную скорость газотока Этим условиям отвечают пик давления на вдохе 1,2-2 кПа (12-20 см вод ст) и продолжительность вдоха 1.
На ЧД при ИВЛ могут влиять и некоторые заболевания легких (например, бронхиальная астма, эмфизема). Повышение сопротивления газотоку, возникающее при этих патологических состояниях, ведет к значительному увеличению продолжительности выдоха, а это в свою очередь требует достаточно редкого дыхания. В противном случае воздух, введенный в легкие во время вдоха, не будет успевать выходить из них, легкие будут постоянно находиться в раздутом состоянии, эффективность вентиляции уменьшится, давление в них все время будет повышено. Наконец, анестезиолог должен учесть необходимость выбора такой ЧД, которая будет мало нарушать условия работы хирурга.
Для обеспечения всех виды искусственной вентиляции легких условий и предупреждения возможных нарушении ЧД не должна выходить за пределы оптимума, который лежит между 12 и 20 дыхательными экскурсиями в минуту.
Обсуждая выбор ЧД во время ИВЛ при анестезии, кратко рассмотрим возможную роль метода ВЧ ИВЛ Клинический опыт применения ВЧ ИВЛ при анестезии невелик Она находит большее признание в определенных ситуациях при оказании экстренной помощи и в интенсивной терапии Однако ВЧ ИВЛ может оказаться полезной при проведении анестезии у некоторых больных с крайними степенями дыхательной и сердечной недостаточности, при которых традиционная ИВЛ бесполезна и даже вредна.
Величина давления во время ИВЛ
Выбор оптимальной величины давления во время ИВЛ представляет не меньшие трудности, чем определение необходимого объема. Они связаны с тем, что анестезиологу обычно неизвестны такие показатели, как податливость и сопротивление дыхательных путей больного, а именно эти факторы являются решающими при выборе необходимого для удовлетворительной ИВЛ давления. Напоминаем, что при проведении ИВЛ аппаратами, регулируемыми по объему, давление в системе является не самостоятельно регулируемой величиной, а производной от величины ДО и податливости легких.
Наблюдении показывают что с учетом условии, способных влиять на эти факторы, для обеспечения нужного объема ИВЛ при большинстве к клинических ситуаций следует создавать давление порядка 1,2-2 кПа (12-20 ссм вод.ст.). Такое давление необходимо также для получения оптимальной объемной скорости газотока вдыхательных путях (30-40 л/мин). При использовании ВППОД оптимальной величиной отрицательного давления на выдохе считают) 0,5-0,7 кПа (5 7 см вод ст).
Регуляция создаваемого во время ручной ИВЛ давления на вдохе легко осуществляется путем соответствующей установки предохранительного выдыхательного клапана на наркозном аппарате. При проведении ИВЛ с помощью шпаратов для ИВЛ установку давления обеспечивают в соответствии с их устройством (см главу 9), контроль за величиной давления - с помощью манометра.
Все факторы, увеличивающие сопротивление выдоху, одновременно способствуют повышению давления. В свою очередь повышение давления может благоприятно влиять на кровообращение и уменьшать эффективность ИВЛ. Рассмотрим последнее явление более детально.
Нередкой причиной увеличения сопротивления выдоху и повышения давления служит ошибка анестезиолога, который при проведении ручной ИВЛ допекает переполнение мешка наркозного аппарата. Как показали наши наблюдения, в таких случаях давление на выходе может быть 0,5 кПа (5 см вод ст. и выше. Предположим, что во время вдоха в легкие введено 500 мл газа. Общая податливость равна 0,5 л/кПа (0,05 л/см вод.ст.), сопротивление дыхательных путей - 0,2 кПа* л/с (2 см вод ст л/с) Во время пассивного выдоха в альвеолах разовьется давление 0,2 кПа (2 см вод ст) и при пустом мешке ДО полностью покинет легкие. Если же мешок переполнен газом, то давление в альвеолах достигнет 0,7 кПа (2 + 5 = 7 см вод ст), в связи с чем 250 мл ДО останетсея в легких. Как только при следующем вдохе в легкие поступит 250 мл газа, давление достигнет предела, установленного на предохранительном клапане, а остальная часть газа будет выброшена наружу. Эта последовательность событий будет повторяться и в дальнейшем, если мешок на выдохе переполнен таким образом, ДО уменьшится наполовину - с 500 до 250 мл. Посредством этого механизма вентиляция может снизиться до самых малых величин, хотя анестезиолог все так же активно сжимает мешок. В определенных условиях аналогичная ситуация может возникнуть при использовании аппаратов для ИВЛ, регулируемых по давлению.
Список литературы
Бурлаков Р.И. Гальперин Ю.Ш. Юревич В.М. Искусственная вентиляция легких - М * Медицина, 1986
Гологорский В.А. Дыхательная система и общая анестезия // Руководство по анестезиологии/ Под ред Т М Дарбиняна - М Медицина, 1973 - С 75 -98
Зильбер А П Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии - М Медицина, 1984
Михельсон В АЖданов Г ГЮревич В М и др Искусственная вентиляция легких в педиатрии - Ростов н/Д, 1980

Комментарии

Тема: Вентиляция салона
Опубликовано New York City в 14:52

вентиляция гальванического цеха
Для современных промышленных зданий, представляющих собой блок цехов, применение аэрации возможно лишь в крайних пролетах, но и здесь ограничивается растущими требованиями к чистоте выбрасываемого в атмосферу воздуха.
______________________________________________________________

Оставить комментарий

  © ВЕНТИЛЯЦИЯ РОССИИ. Все права защищены..