САНАТОРИИ

Искусственная вентиляция легких видео

Искусственная вентиляция легких
Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких, ИВЛ) - комплекс мер, направленных на поддержание оборота воздуха через легкие у человека (или животного), переставшего дышать. Может производиться с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, либо человеком (дыхание изо рта в рот, изо рта в нос, по Сильвестру и др.).
Обычно при реанимационных мероприятиях совмещается с искусственным массажем сердца. Типичные ситуации, в которых требуется искусственное дыхание: несчастные случаи в результате автомобильных аварий, происшествия на воде, поражение электрическим током, утопление. Аппарат искусственной вентиляции легких
Господствующая сегодня вентиляция путем вдувания, - так называемый внутренний способ ИВЛ - далеко не единственная возможность протезирования внешнего дыхания. Все многообразие известных методов легче всего систематизировать на основе простой функциональной схемы системы внешнего дыхания. Пока нельзя непосредственно воздействовать на дыхательные центры, однако уже давно известна как временная чрезкожная, так и постоянная, с помощью имплантированных электродов, электростимуляция диафрагмальных нервов (френнкус-стимуляция»). Можно стимулировать и непосредственно саму диафрагму, располагая электроды на коже в проекциях мест прикрепления куполов или имплантируя их непосредственно в мышечную ткань диафрагмы например, малоинвазивным лапароскопическим способом. Можно воздействовать перемежающимся разрежением на грудную клетку или все тело, можно изменять емкость трудной клетки или положение диафрагмы многочисленными ручными способами или с помощью качающейся кровати. Можно снаружи воздействовать и непосредственно на сами легкие, создавая в плевральных полостях что-то подобное пульсирующему пневмотораксу (так называемый трансплевральный массаж легких). Стимуляция диафрагмальных нервов, например, применяется в основном при высоких повреждениях спинного мозга или иных неврологических заболеваниях, танковый респиратор также требует отсутствия пневмоторакса, интактных легких и т. п. А способ вдувания оказывается наиболее универсальным, действуя даже при тяжелых механических повреждениях системы.
Таким образом, альтернативные вдуванию способы ИВЛ находящей большее применение в случаях длительного протезирования функции тех отделов системы внешнего дыхания, которые лежат выше ее механического» звена. Подобные ситуации возникают при несостоятельности высших центров (так называемый синдром истинной альвеолярной гиповентиляции), высокой спинальной травме, повреждении диафрагмальных нервов и т. д.
Одним из современных вариантов ИВЛ подобного рода является имплантация электродов-антенн радиочастотного водителя ритма диафрагмы. Радиосигнал от компактного излучателя передается на антенны, имплантированные под кожу туловища, которые преобразуют его в электрический импульс и передают на электроды, фиксированные непосредственно на диафрагмальных нервах. Импульсы частота амплитуда которых напоминают характеристики естественной волны деполяризации нервного волокна, вызывают ритмичные сокращения куполов диафрагмы и присасывание воздуха в грудную клетку, Распространение этой методики сдерживает высокая стоимость - более 60 000 евро. В сентябре 2004 года была организована первая операция подобного рода у гражданина России, выполненная по поводу несостоятельности дыхательных центров в университетской клинике Тампере (Финляндия). Возврат способа вдувания и эндотрахеальной интубации получили неожиданное развитие: опасность разрыва легких неожиданно вернулась в виде концепции баротравмы. Развитие науки и практики, включая витки спирали, становится все более быстротечным, однако знание истории пройденного пути все же избавляет от многих неприятностей.
В самом широком смысле под респираторной поддержкой понимается сегодня полное или частичное протезирование функции внешнего дыхания. При этом чем полнее протезирование, тем с большим основанием можно говорить о классической искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а чем больше полномочий в процессе внешнего дыхания мы делегируем самому больному - тем точнее ситуация описывается более новым термином респираторная поддержка (РП). Появление качественно новой аппаратуры, построенной на принципах цифрового адаптивного управления, сделало возможным подлинное сотрудничество между аппаратом и больным, когда аппарат лишь берет на себя -строго в необходимой мере, частично или полностью,- механическую работу дыхания, оставляя пациенту функцию текущего управления - опять-таки в той мере, в какой больной способен ее выполнять. Оборотной стороной высокого комфорта и эффективности стало, однако, расширение возможностей ошибки врача-оператора при управлении столь сложной техникой.
| | |бронхиальных органов |тренировка |
| | |при подъеме и опускании|больных с |
| | |головного конца |ослабленным |
| | | |дыханием в |
| |боксовые | |респираторных |
| |(танковые) |Автоматическая смена |целях |
| | |разрежения и сжатия | |
| | | |ослабленным |
| | | |дыханием в |
| |Электрофренический | |респираторных |
| |метод | |целях, |
| | |Ритмичная |транспортировка |
| | |электростимуляция | |
| | |диафрагмы |Неотложная помощь|
Показания
ИВЛ в плановом порядке применяется как компонент анестезиологического пособия, интенсивной терапии нелегочной патологии и плановой респираторной терапии у так называемых дыхательных хроников.
Показания к ИВЛ при неотложной помощи: показана во всех случаях, когда объем спонтанной вентиляции не обеспечивает адекватного газообмена.
Но показания к ИВЛ возникают не только при апноэ, но и при выраженной гиповентиляции, а также при нормовентиляции.
Клинические ситуации:
1). Апноэ.
2) Гиповентиляция.
. расстройства центральной регуляции дыхания в связи с нарушением мозгового кровообращения, отеком, воспалением, травмой или опухолью мозга, медикаментозными и другими видами отравлений; при этом могут наблюдаться не только низкие дыхательные объемы, но и выраженные нарушения ритма дыхания
. поражение нервных путей и нервно-мышечного синапса – травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга, нейровирусные инфекции, полиневриты, миастения, токсический эффект антибиотиков, некоторые отравления.
. болезни и повреждения дыхательных мышц и грудной стенки – полимиозиты, миодистрофии, полиартрит с поражением суставов ребер, открытый пневмоторакс, множественные переломы ребер и грудины
. рестриктивные и обструктивные поражения легких – пневмония, пневмонит, бронхоастматическое состояние, бронхиолит и др. При этом мы рассчитываем не только на механическое увеличение объемов вентиляции, но и на патологические эффекты ИВЛ.
3) Нормовентиляция
. обструктивные, рестриктивные и диффузионные нарушения дыхания, при которых объем вентиляции достигается слишком большой работой дхательных мышц, поглощающих большую часть добываемых легкими кислорода
. неравномерность вентиляционно-перфузионных соотношений с преобладанием альвеолярного шунта, когда спонтанная вентиляция по объему достаточна, но необходимо изменить внутрилегочное распределение вентиляции и кровотока
. необходимость лечить судорожный синдром с применением миорелаксантов
(эпилептический статус, столбняк и др.)
Показанием к ИВЛ служат наличие возбуждения или комы, выраженный цианоз или землистый цвет кожных покровов, повышенная потливость, тахи- и брадиаритмия, изменение величины зрачков, активное участие воспомогательной мускулатуры на фоне диспноэ и гиповентиляции.
Функциональные критерии перехода на ИВЛ
|Показатель |Нормальная величина |Критерий |
Ручная вентиляция легких дыхательным саморасправляющимся мешком (см. рис. 25.8, 25.9) используется для проведения кратковременных манипуляций (реанимация, транспортировка, эндотрахеальное введение сурфактанта, проведение лаважа и т.д.). Саморасправляющийся мешок (Ambu, Penlon, Blue Cross и др.) имеет устройство для подключения кислорода, дыхательный мешок из эластичного материала, предохранительный клапан и, как дополнительную опцию, манометр для контроля давления вдоха и экспираторный за-пирательный клапан для создания ПДКВ. ИВЛ можно осуществлять через маску либо через эндотрахеальную трубку. Пружинный клапан ограничения давления на вдохе настроен на стационарную величину 30 см вод.ст.
Техника ИВЛ через маску дыхательным мешком заключается в следующем:
очистить рот и глотку больного от слизи;
запрокинуть голову и выдвинуть нижнюю челюсть ребенка;
плотно фиксировать левой рукой маску к лицу больного (см. рис. 25.10) и быстро сжать мешок (см. рис. 25.9);
разжать мешок для заполнения его новой порцией воздуха или кислорода;
контролировать визуально экскурсии грудной клетки. При их отсутствии и несрабатывании клапана сброса необходимо позаботиться о свободной проходимости дыхательных путей.
Широкое распространение в реанимации новорожденных получила система Аира (см. рис. 25.11), которая состоит из Т-образного тройника, манометра, резинового или пластикового шланга для подачи кислорода и дозиметра. При помощи системы Аира возможно проведение ИВЛ как через маску, так и через эндотрахеальную трубку.
Техника ИВЛ методом Аира:
установить на дозиметре режим подачи газа 4-6 л/мин для недоношенных и 6—8 л/мин — для доношенных новорожденных, причем поток должен быть достаточным для создания адекватного пикового давления на вдохе;
очистить верхние дыхательные пути ребенка;
запрокинуть голову, вывести нижнюю челюсть и плотно прижать ко рту и носу ребенка маску с присоединенным тройником Аира;
закрыть большим пальцем правой руки свободное отверстие тройника, причем время вдоха не должно превышать 0,5 с;
• при достижении на манометре необходимого давления открыть отверстие тройника.
Аппаратная ИВЛ. Главная задача ИВЛ — обеспечение адекватной оксигена-ции и альвеолярной вентиляции. Уровень оксигеиации в основном зависит от концентрации вдыхаемого кислорода и среднего давления в дыхательных путях (MAP — mean airway pressure).
Параметром, определяющим альвеолярную вентиляцию, является минутный объем вентиляции (MOB), который равен произведению объема единичного
Рис. 25.11. Способ искусственной вентиляции легких модифицированным способом Аира. А — фаза вдоха. Свободное отверстие тройника (1) закрывает палец врача. Газовая смесь поступает в легкие, на манометре отображается давление вдоха. Б — фаза выдоха. Отверстие тройника открыто, происходит свободный выдох.
вдоха или дыхательному объему (ДО) минус объем мертвого анатомического пространства (МАП) на частоту дыхания в 1 минуту (ЧД). MOB = (ДО - МАП) χ ЧД
Из этой формулы видно, что изменение любого из двух параметров (при неизменности второго) приводит к возрастанию или уменьшению MOB. В зависимости от характера поражения системы дыхания можно избрать различные варианты обеспечения MOB. У здорового новорожденного MOB равен 200—260 мл/кг. Клинически определить адекватность MOB можно по отсутствию цианоза и самостоятельной синхронизации больного с аппаратом.
Гиперкапния клинически обычно вызывается гиповентиляцией или тяжелым нарушением соотношения вентиляция/перфузия. Поскольку вентиляция мертвого пространства постоянная и не участвует в выведении углекислого газа, изменения дыхательного объема более значимо влияют на элиминацию СО2, чем изменения частоты дыхания. Например, увеличение дыхательного объема ( 3 — 6 мл/кгхЧД) с постоянным объемом мертвого анатомического пространства (3 мл/кг) удваивает альвеолярную вентиляцию ( 3 — 6 мл/кгхЧД). По контрасту с ДО увеличение частоты дыхания на 50% не увеличивает альвеолярную вентиляцию вдвое, так как при этом увеличивается объем вентиляции мертвого пространства, не участвующего в газообмене. Однако, несмотря на то, что увеличение минутного объема вентиляции приводит к значительному увеличению альвеолярной вентиляции, в практике используют уменьшение Дыхательного объема и увеличение частоты дыхания для предотвращения тяжелейших осложнений, таких как волюмотравма.
Гипоксемия клинически обычно является результатом нарушения соотношения вентиляция/перфузия или право-левого шунта крови, а также диффузии или гиповентиляции (например, при апноэ). Нарушенное соотношение вентиляции/перфузии является основной причиной гипоксемии у детей при респираторном дистресс-синдроме, а также других видов дыхательной недостаточности. Причиной нарушения соотношения вентиляция/перфузия является сниженная вентиляция альвеол по отношению к их перфузии. Шунт может быть как на уровне сердца (например, при врожденных пороках сердца), так и на уровне легких — так называемое внутрилегочное шунтирование. Среднее давление в дыхательных путях в течение одного дыхательного цикла может быть рассчитано по следующей формуле:
где К — постоянная, показывающая скорость повышения давления в дыхательных путях (обычно 0,7-0,8, но не более 1. 0 ) ; PIP - пиковое давление вдоха; PEEP — положительное давление в конце выдоха; Т] — время вдоха; ТЕ — время выдоха.
Механизмы, которые приводят к увеличению MAP, в основном улучшают оксигенацию через увеличение легочного объема и улучшение соотношения вентиляция/перфузия. Так, например, увеличение PIP и PEEP более значимо влияет на увеличение оксигенации, чем изменения соотношения времени вдоха (Т|) ко времени выдоха (ТЕ). Фактически очень высокое MAP приводит к перерастяжению альвеол и увеличению право-левого шунтирования крови в легких. Кроме того, очень высокое среднее давление в дыхательных путях может влиять на гемодинамику, уменьшая сердечный выброс и, таким образом, нарушая адекватную оксигенацию и системный транспорт кислорода к тканям.
3. Продолжайте проводить искусственное дыхание до приезда скорой помощи.
Искусственное дыхание для детей (1-7 лет)
Если ребенок не дышит и не имеется явных признаков кровообращения, следует вызвать скорую помощь.
1. Зажмите нос ребенка, откиньте его голову назад, приникните ртом ко рту ребенка и выдохните два раза.
В настоящее время наиболее распространены три способа ВЧ ИВЛ:
объемный, осцилляторный и струйный.
Объемная ВЧ ИВЛ (High frequency positive pressure ventilation — HFPPV) с заданным потоком или заданным ДО часто обозначается как ВЧ ИВЛ под положительным давлением. Частота дыхательных циклов обычно составляет 60—110 в минуту, продолжительность фазы вдувания не превышает 30 % длительности цикла. Альвеолярная вентиляция достигается при сниженных ДО и указанной частоте. Увеличивается ФОЕ, создаются условия для равномерного распределения дыхательной смеси в легких (рис. 4.10).
В целом объемная ВЧ ИВЛ не может заменить традиционную ИВЛ и находит ограниченное применение: при операциях на легких с наличием бронхоплевральных свищей, для облегчения адаптации больных к другим режимам ИВЛпри отключении респиратора.
Осцилляторная ВЧ ИВЛ (High frequency oscillation — HFO, HFLO) представляет собой модификацию искусственная вентиляция легких видео «диффузионного» дыхания. Несмотря на отсутствие дыхательных движений, с помощью этого метода достигается высокая оксигенация артериальной крови, но при этом нарушается элиминация СО 2. что ведет к дыхательному ацидозу. Применяется при апноэ и невозможности быстрой интубации трахеи с целью устранения гипоксии.
Струйная ВЧ ИВЛ (High frequency jet ventilation — HFJV) — наиболее распространенный метод. При этом регулируются три параметра: частота вентиляции, рабочее давление, т.е. давление дыхательной смеси, подаваемой в шланг пациента, и отношение вдох/выдох.
Существуют два основных способа ВЧ ИВЛ: инжекционный и чрескатетерный. В основу инжекционного способа положен эффект Вентури: струя кислорода, подаваемая под давлением 1—4 кгс/см 2 через инжекционную канюлю, создает вокруг последней разрежение, вследствие чего происходит подсос атмосферного воздуха. С помощью коннекторов инжектор соединяется с эндотрахеальной трубкой. Через дополнительный патрубок инжектора осуществляются подсос атмосферного воздуха и сброс выдыхаемой газовой смеси. Это позволяет реализовать струйную ВЧ ИВЛ при негерметичном дыхательном контуре.
Степень увеличения ДО при данном методе зависит от диаметра и длины инжекционной канюли, величины рабочего давления, частоты вентиляции, аэродинамического сопротивления дыхательных путей. При постоянном потоке для получения газовой смеси с содержанием 60—40 % кислорода коэффициент инжекции (относительное количество подсасываемого воздуха по отношению к расходу кислорода) необходимо соответственно увеличить от 1 до 3.
Таким образом, ВЧ ИВЛ проводится при негерметичном дыхательном контуре через интубационную трубку, катетер или иглу, вставленные чрескожным доступом в трахею. Больные легко адаптируются к струйной ВЧ ИВЛ при сохраненном самостоятельном дыхании. Метод может быть использован при наличии бронхоплевральных свищей.
Несмотря на широкое применение методов ВЧ ИВЛ, они в основном применяются как вспомогательные методы при проведении респираторной терапии. Как самостоятельный вид ВЧ ИВЛ для поддержания газообмена нецелесообразна. Дробное применение сеансов этого метода длительностью 40 минут может быть рекомендовано всем больным, которым проводится ИВЛ свыше 24 часов. Комбинация ВЧ ИВЛ с традиционной ИВЛ — прерывистая ВЧ ИВЛ — является перспективным методом поддержания адекватного газообмена и профилактики легочных осложнений в послеоперационном периоде. Суть метода заключается в том, что в режим ВЧ ИВЛ вводятся паузы, обеспечивающие снижение давления в дыхательных путях до необходимой величины. Эти паузы соответствуют фазе выдоха при традиционной ИВЛ. Паузы создаются путем отключения электромагнитного преобразователя аппарата ВЧ ИВЛ на 2—3 с 6—10 раз в минуту под контролем уровня газов в крови.
В восстановительном периоде, особенно при «отлучении» больных от респиратора после длительной многодневной ИВЛ, имеются все показания к проведению сеансов ВЧ ИВЛ, часто в комбинации с ВИВЛ. Как в процессе ИВЛ, так и на этапе «отлучения» и после экстубации рекомендуется использовать режим ПДКВ. Количество сеансов ВЧ ИВЛ может быть различным — от 2—3 до 10 и более в сутки. Вследствие более рациональной вентиляции и улучшения физических свойств легких повышается оксигенация артериальной крови. Обычно больные хорошо переносят этот режим, влияние на гемодинамику в целом благоприятное. Однако указанные эффекты непродолжительны, для их закрепления требуются повторные сеансы респираторной терапии, являющиеся своеобразным методом физиотерапии легких.
Показаниями к применению ВЧ ИВЛ также служат невозможность экстренной интубации трахеи, профилактика гипоксемии при смене интубационной трубки, транспортировка тяжелобольных, нуждающихся в ИВЛ. Для ВЧ ИВЛ применяются респираторы ЕУ-А («Дрегер»), отечественные серии «Спирон», «Ассистент» и др.
Недостатками методов ВЧ ИВЛ являются сложность согревания и увлажнения дыхательной смеси, большой расход кислорода. Возникают определенные трудности с мониторированием ВФК, определением истинного давления в дыхательных путях, ДО и MOB. Очень высокая частота вдохов (более 200—300 в минуту) или удлинение вдоха приводят к уменьшению альвеолярной вентиляции, а слишком короткий выдох способствует увеличению ПДКВ с более выраженным влиянием на гемодинамику и риском баротравмы. ВЧ ИВЛ не рекомендуется применять для лечения тяжелых форм распространенных пневмоний и РДСВ. Следует помнить о том, что большие потоки кислорода и воздуха при затрудненном выдохе могут вызвать тяжелую баротравму легких.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М. Медицина.— 2000.— 464. ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Комментарии

Тема: Отопление и вентиляция
Опубликовано Россия в 13:07

вентиляция мягкой кровли
По траекториям отдельных капелек индикатора — меток, зафиксированных на кинопленке, можно судить о размерах зоны аэродинамического следа, о воздухообмене в зоне и о других характеристиках.
______________________________________________________________

Тема: Отопление и вентиляция
Опубликовано Andrey Avenger в 16:34

вентиляция расчет воздуховодов
Расчет воздуховодов равномерного всасывания при постоянных скоростях и расходах в щели постоянной ширины (см.
______________________________________________________________

Оставить комментарий

  © ВЕНТИЛЯЦИЯ РОССИИ. Все права защищены..