САНАТОРИИ

Искусственная вентиляция легких при пневмонии

Искусственная вентиляция лёгких
Candida sp. принадлежит к роду грибов Cryptoсоссасеае.
Candida sp. грамположительна, хемоорганотрофна, диплоидный организм может быть представлен в виде дрожжевых клеток и гифальных элементов. Дрожжевая фаза преобладает в жизненном цикле и представлена крупными округлыми или овальными клетками. При почковании новые клетки иногда не отделяются от материнской, а вытягиваются в цепочку, образуя псевдогифы. В роду более 80 видов.
Candida sp.относятся к факультативным паразитам кожи и слизистых оболочек респираторного и желудочно-кишечного тракта человека, входит в состав нормальной микрофлоры.
По данным отдельных авторов, с начала 80-х годов отмечается стойкая тенденция к увеличению удельного веса кандидозных пневмоний (от 2 до 3-5%), что связывают с более частым назначением антибиотиков широкого спектра действия, увеличением контингента больных с иммунодефицитами, повышением уровня микробиологической диагностики.
Заболевание возникает обычно в результате эндогенной инфекции, при снижении сопротивляемости организма, иммунодефицитных состояниях, при назначении антибиотиков и кортикостероидов. У онкологических больных кандидоз легких проявляется как аспирационная пневмония у больных с кандидозом полости рта (первичная кандидозная пневмония), или как поражение при диссеминированном кандидозе.
Кандидозная пневмония, как правило, развивается на фоне обструктивного бронхита, хронических неспецифических заболеваний легких, туберкулеза и других заболеваний бронхолегочной системы. Характеризуется чередованием фаз ремиссии и обострении, во время которых больные жалуются на повышение температуры, одышку в покое и при физической нагрузке, кашель вначале сухой, затем с мокротой. Мокрота обычно слизистая или слизисто-гнойная, иногда с комочками, редко с прожилками крови. Кандидозная пневмония имеет характерные рентгенологические черты: усиление легочного рисунка, пятнистые инфильтративные тени без четких границ и др.
Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci). До недавнего времени большинство специалистов относило P.carinii к простейшим. Однако сейчас можно с уверенностью говорить о принадлежности этого микроорганизма к дрожжеподобным грибам, сходным с патогенами растений. Три морфологические формы могут быть идентифицированы при микроскопии: спорозоиты, трофозоиты (1–5 мкм) и цисты (5–8 мкм). Клеточная стенка цист толще,чем у трофозоитов, а при электронной микроскопии выявляется наружный слой, не определяющийся при обычных методах окраски.
Природный резервуар и пути передачи P.carinii к человеку окончательно не выяснены. Хотя этот микроорганизм обнаружен у многих лабораторных и диких животных, большинство данных свидетельствует о том, что пневмоцистная пневмония передается только от человека к человеку. Результаты серологических исследований показывают, что большинство людей перенесло асимптомную пневмоцистную инфекцию в первые годы жизни. Так, более 90% взрослых людей имеют антитела к P.carinii. На основании экспериментов на животных и данных аутопсии длительное время предполагалось наличие бессимптомного носительства небольшого количества пневмоцист у подавляющего большинства индивидуумов на протяжении всей жизни. Однако более поздними работами установлено, что пневмоцистная пневмония скорее является реинфекцией, чем аутоинфекцией, а индивидуумы с нормальной иммунной системой не являются носителями пневмоцист.
До появления иммуносупрессивной терапии и СПИДа пневмоцистная пневмония была редким заболеванием, отмечавшимся преимущественно у недоношенных новорожденных. Пневмоцистная пневмония – болезнь пациентов с иммунодефицитными состояниями. Факторами риска, возникновения заболевания являются: ВИЧ-инфекция; иммуносупрессивная терапия по поводу: лейкозов, солидных злокачественных новообразований, пересадки костного мозга, и солидных органов, системных заболеваний соединительной ткани ослабленные; истощенные и недоношенные новорожденные; болезнь Иценко–Кушинга; старческий возраст.
Для больных с пневмоцистной пневмонией характерен непродуктивный кашель в течение нескольких недель, прогрессирующая одышка, субфебрильная температура, возвратная лихорадка, ночная потливость. У ВИЧ-негативных пациентов болезнь обычно прогрессирует быстрее. На рентгенограмме органов грудной полости могут выявляться разнообразные изменения или же могут вовсе отсутствовать. Пневмоцистная пневмония является уникальной болезнью, так как даже в фатальных случаях инфекция редко выходит за пределы легких. Это связано с крайне низкой вирулентностью возбудителя. Однако имеются данные о поражении пневмоцистами костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, печени, желудочно-кишечного тракта, сердца, надпочечников и глаз. У большинства таких больных они являются случайной находкой, и лишь у некоторых из них течение болезни проявляется клинически. Без специфического лечения при пневмоцистной пневмонии летальный исход наступает у 20-60 % детей и у 90 - 100 % взрослых.
Aspergillus sp. Наибольшее значение в патологии человека имеют A. niger и A.flavus, встречаются и другие виды (A. fumigatus, A. nidulans). Морфологически состоят из однотипного мицелия (шириной 4-6 мкм), иногда обнаруживаются головки» с конидиями. Аспергиллы обладают большой биохимической активностью, образуют различные ферменты, а некоторые виды содержат эндотоксины, при введении которых экспериментальным животным развиваются параличи и наступает их гибель. Обладают аллергизирующим действием.
Аспергиллы широко распространены в природе. Обнаруживаются даже в пыли лечебных учреждений, что вызывает внутрибольничное инфицирование. Из профессиональных групп чаще поражаются работники сельского хозяйства, ткацких и бумагопрядильных предприятий. Заболевание у ослабленных лиц может возникнуть и как эндогенная инфекция, так как на слизистой оболочке зева здоровых людей иногда обнаруживаются аспергиллы. Наблюдаются внутрибольничные заражения иммунодефицитных пациентов пылью, содержащей аспергиллы (воздушно-пылевая передача инфекции). Может наступать инфицирование через кожу, обычно измененную каким-либо другим патологическим процессом.
Аспергиллез осложняет различные патологические процессы. В частности, легочные формы аспергиллеза возникали на фоне бронхоэктатической болезни, абсцессов легкого, туберкулеза легких, рака легких, хронического бронхита и др. В последние годы аспергиллез стал особенно часто наблюдаться у лиц с иммунодефицитами (врожденные иммунодефициты, лица, получающие противоопухолевую химиотерапию, иммунодепрессанты). У ослабленных лиц вначале поражаются легкие, затем в процесс вовлекаются плевра, лимфатические узлы. Током крови аспергиллы могут заноситься в другие органы, образуя там специфические гранулемы, которые обычно абсцедируют. Из легочного аспергиллез переходит в генерализованный (септический), который в свыше 50 % случаев заканчивается гибелью больного. Легочная форма аспергиллеза может быть острой и хронической. Хронические формы легочного аспергиллеза обычно вторичны и наслаиваются на различные поражения легких (бронхоэктазы, каверны, абсцессы). Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и поражений, обусловленных аспергиллезной инфекцией.
Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани. К клиническим проявлениям можно отнести следующие формы: бронхолегочный аспергиллез; генерализованный (септический) аспергиллез; аспергиллез ЛОР-органов; аспергиллез глаз; аспергиллез кожи; аспергиллез костей; прочие формы аспергиллеза (поражение слизистых оболочек рта, искусственная вентиляция легких при пневмонии, микотоксикозы, желудочно-кишечного тракта и пр.).
Вирусные пневмонии
Пневмонии такого типа характеризуются постепенным началом и атипичным течением и часто осложняют вирусные инфекции верхних дыхательных путей либо предрасполагают к вторичным бактериальным инфекциям. Вероятность развития вирусной пневмонии связана с состоянием больного, на тип и тяжесть заболевания большое влияние оказывают возраст иммунный статус больного, особенности окружающей среды.
Например, цитомегаловирусная пневмония типична для пациентов с лейкозами, лимфомами, трансплантированными органами. У таких больных цитомегаловирусная инфекция обычно начинается с лихорадки, недомогания, снижения аппетита, артралгий и миалгий. Появление одышки, сухого кашля, прогрессирующей гипоксемией свидетельствуют о развитии ЦМВ пневмонии. Лечение ЦМВ пневмонии в настоящее время не всегда является эффективным. Около половины пациентов, несмотря на проводимую терапию, погибают.
Пневмония, вызванная вирусом простого герпеса, встречается редко. Страдают ей только пациенты с глубоким иммунодефицитом. Герпетическая пневмония может развиваться по двум механизмам. При первом имеются очаги герпетического поражения в верхних дыхательных путях, и при аспирации инфицированного секрета вирус попадает в нижние отделы дыхательного тракта, активируясь в вагусных ганглиях. Герпетической пневмонии обычно предшествуют трахеиты, эзофагиты, стоматиты. Вторичная пневмония развивается в результате диссеминации вируса при виремии, возникшей на фоне поражения слизистых или при трансфузии крови инфицированной вируса герпеса. Основными симптомами пневмонии, вызванной вирусом простого герпеса, являются одышка и кашель, повышение температуры тела. Может отделяться небольшое количество мокроты, нередко с примесью крови. При неблагоприятном течении заболевания возможно развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых.
Заболеваемость вирусными пневмониями высокая, однако, истинную картину установить тяжело, что связано с неподготовленностью большинства бактериологических лабораторий к выявлению идентификации возбудителей пневмоний.
Лабораторная диагностика
С целью идентификации возбудителя пневмонии проводятся микробиологические, серологические и молекулярно – генетические исследования различного патологического биоматериала.
Микробиологическое исследование
Материалом для микробиологического исследования при инфекциях респираторного тракта могут служить мокрота, кровь, плевральная жидкость, аспираты из синуса и среднего уха, лаважная жидкость и др.
Для установления возбудителя пневмоний традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. При поступлении мокроты на исследование особое внимание следует обратить на оценку качества доставленного образца.
Количественная оценка условно-патогенной микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 106 микробных тел в 1 мл мокроты. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому посев мокроты необходимо сделать до начала лечения.
Бактериологическое исследование требует времени, и его результаты могут быть получены через 3-10 дней. Медленный рост на искусственных средах таких микроорганизмов, как микобактерии и грибы, ограничивает использование культурального метода для выделения идентификации этих микроорганизмов. Среди возбудителей болезней человека известны некультивируемые формы бактерий и многие виды вирусов, попытки выращивания которых в клеточной культуре пока остаются безуспешными. При персистенции возбудители инфекций переходят в L-формы, которые являются некультивируемыми, т.е. не растут на питательных средах. Некоторые микроорганизмы (такие как пневмококки, гемофилы и др.) могут быть чрезвычайно чувствительными к условиям забора клинического материала, транспортировки и культивирования, наличию специальных факторов роста или способны к размножению in vitro только в культуре клеток (такие как хламидии и вирусы).
Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму, если ла­бораторный материал собран до начала антибактериального лечения, то она позволяет выявить вероятный возбудитель в 60% случаев. Предшествующая антибактериальная терапия снижает вероятность выделения предполагаемого возбудителя на 20-30%.
Итак, бактериологическая диагностика представляет определенные трудности: невысокая чувствительность метода, необходимость специальных сред, получение результатов на 3-6 сутки от начала исследования, трудности культивирования определенных возбудителей, возникновение некультивируемых форм микроорганизмов при их персистенции в макроорганизме. Ценность проведения посева мокроты и окраски по Граму зависит от того, была ли получена мокрота при сильном кашле, насколько быстро доставили ее в лабораторию и успели ли ее правильно обработать в пределах 1-2 ч после получения. По истечении этого срока обнаружение возбудителей затрудняется.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Современная медицина успешно использует достижения естественных наук, интенсивно применяет новые технологии для диагностики и лечения заболеваний. В последнее время к традиционным микробиологическим методам лабораторной диагностики инфекционных заболеваний добавились новые, основанные на использовании молекулярно-генетических технологий. Применение этих методов не только в научных целях, но и в практической лабораторной диагностике стало возможным в немалой степени благодаря открытию в середине 80-х годов процесса искусственного многократного копирования участков ДНК - полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Диапазон применения ПЦР чрезвычайно широк. Универсальность, высокая чувствительность и относительная простота исполнения сделали метод ПЦР незаменимым для решения определенных задач клинической диагностики, таких, как прямое обнаружение идентификация возбудителей заболеваний, молекулярное типирование, оценка чувствительности некоторых микроорганизмов к антибиотикам, детекция специфических мутаций, вызывающих различные наследственные заболевания человека, генотипирование и т.д.
3) Представления о спектре искусственная вентиляция легких при пневмонии H П, полученные при исследованиях у пациентов ОИТ общего профиля, не могут быть целиком перенесены на хирургических больных. Кроме того, даже в различных хирургических учреждениях микробный спектр возбудителей их антибиотикорезистентность имеют свои особенности; микробный пейзаж ОИТ также неодинаков в разных стационарах.
4) Не разработаны четкие рекомендации по антибактериальному лечению хирургических больных с H П.
Большинство работ зарубежных и отечественных авторов, посвященных вопросу нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей у больных, которым проводят ИВЛ, содержит данные об обследовании и лечении пациентов ОИТ общего профиля (т.е. тех, в которых лечат терапевтических, хирургических, кардиологических и неврологических больных). Экстраполяция этих результатов в отношении хирургических больных не всегда допустима. Особенно осторожно следует пользоваться статистическими данными западных авторов, поскольку зарубежные и отечественные клиники значительно отличаются по оснащенности медикаментами и оборудованием, а также по санитарно-гигиеническим условиям, уровню мониторинга и ухода за больными • в критических состояниях, которым проводят длительную ИВЛ.
При составлении настоящих методических указаний мы стремились обобщить накопленный мировой опыт, а также познакомить читателя с результатами собственных исследований, посвященных проблеме нозокомиальной пневмонии у хирургических больных, которым проводят длительную ИВЛ. Надеемся, что наши разработки помогут врачам-интенсивистам совершенствовать диагностику, лечение и профилактику этого опасного осложнения, без I чего невозможно улучшение результатов лечения больных, находящихся в критических состояниях.
Частота и факторы риска развития H П. Летальность больных с H П.
Частота развития НПивл зависит от популяции больных, длительности искуственной вентиляции легких использованных диагностических критериев. По данным многоцентрового исследования, проведенного в Европе, частота НПивл после плановых операций в среднем составляет 6%, у больных травматологического профиля - 19%. При проведении искусственной вентиляции легких более 48 часов пневмония развивается у 22% болных ( Chevret S. et al. 1998; Fein A. et al. 1999). Частота возникновения пневмонии при прведении ИВЛ у больных с респираторным дистресс-синдромом наиболее высока и достигает 55%, в то время как при отсутствии этой формы дыхательной недостаточности - 22% ( Chastre J. et al. 1998). По данным наших исследований, у хирургических болных, оперированных в экстренном порядке по повуду различных гнойно воспальтельных и деструктивных заболеваний органов брюшной полости, при проведении длительной искусственной вентиляции легких пневмония развивается в 34,5% случаев. Следует отметить, что у пациентов, которым не проводили длительную ИВЛ частоты нозокомиальной пневмонии не превысил 15%.
Наши данные в целом соответствуют наблюдениям зарубежных авторов ( Engelhardt D. et al. 1994; Sol Violan J. et al. 1998).
У 107 пациентов из 190 (56,3%) пневмония развилась в первые четверо суток ИВЛ. Hllpjgjj у этих больных может быть охарактеризована как ранняя. У 83 пациентов (43,7%) НП манифестировала позже этого срока и расценивалась как поздняя.
Выделяют следующие факторы риска развития НП у хирургических больных:
• длительность ИВЛ более 72 час
• тяжесть состояния больных, оцененная по APACHE II >14 баллов
• повторные оперативные вмешательства
Продолжительная во времени операция.
Поддержать функцию тела человека без сознания.
В каких случаях применяется искусственная вентиляция легких?
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХОЗЛ - хронические обструктивные заболевания легких
ЦВД - центральное венозное давление
Введение
Пневмония является одной из самых распространенных болезней индустриального общества. Например, в США ежегодно регистрируется от 3 до 5,6 млн случаев заболевания пневмонией [27,39]. Отечественные показатели заболеваемости значительно уступают американским (687 тыс. случаев в год). Это несоответствие в первую очередь объясняется низким уровнем диагностики пневмонии в нашей стране, например, по оценкам А.Г.Чучалина [12], примерно в 60% случаев заболевание остается нераспознанным. Другой проблемой, с которой постоянно сталкиваются как практические врачи, так исследователи является отсутствие однозначной классификации этого заболевания. Действительно, пневмония может выступать и в виде "самостоятельного заболевания" и как осложнение при инфекциях нижних дыхательных путей (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы), при застойной сердечной недостаточности или на фоне различных форм иммунодефицита. Актуальность круга проблем, связанных с диагностикой и лечением пневмонии, будет особенно понятна, если всякий раз рассматривать пневмонию как самостоятельное заболевание. При этом подходе, например, оказывается, что в индустриально развитых странах пневмония занимает 6-е место среди всех причин смертности и 1-е среди инфекционных заболеваний [28].
В последние годы в нашей стране сохраняется тенденция дальнейшего роста заболеваемости пневмонией, особенно тяжелыми ее формами (у больных с алкоголизмом, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией, гепатитами). Во многом бесконтрольное назначение антибактериальных лекарственных средств их свободный отпуск в аптечной сети приводит к росту антибиотикорезистентности возбудителей пневмонии. Увеличивается средний возраст населения, что неуклонно влечет за собой рост заболеваемости пневмоний. Неизбежно будет увеличиваться и уровень заболеваемости внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонией (распространенность этой формы пневмонии составляет от 0,5 до 1,0% от числа всех пациентов, госпитализированных в стационары [31]). С другой стороны, уровень заболеваемости пневмонией зависит от уровня социальной защищенности населения, от того, насколько качественную медицинскую помощь получают лица с хроническими заболеваниями, частым осложнением которых является инфекция нижних дыхательных путей [45].
Все эти факты заставляют характеризовать пневмонию как одну из самых актуальных проблем отечественной медицины [12].
Естественно, что качество профилактики и медицинской помощи больным пневмонией напрямую зависит от уровня финансирования системы здравоохранения в целом. Вместе с тем рациональному использованию имеющихся в нашем распоряжении возможностей очень часто мешает низкий уровень знаний практических врачей и организаторов здравоохранения. Недостаточное понимание проблем диагностики и лечения пневмонии встречается практически во всех странах [38], в то время как с ними приходится сталкиваться широкому кругу врачей практически всех специальностей. Трудности, с которыми приходится сталкиваться клиницистам, вполне естественны; они обусловлены многообразием возбудителей и клинических вариантов течения болезни, появлением множества новых лекарственных средств, необходимостью начинать лечение с эмпирического подхода (до выявления возбудителя), сложностью дифференциальной диагностики и сравнительно быстрым изменением клинической картины заболевания за последние годы. С другой стороны, в большинстве классических руководств по диагностике и лечению пневмонии, ориентированных на терапевтов, рассматривалась главным образом антибактериальная терапия, в то время как вопросы инфузионной терапии, коррекции дыхательной недостаточности, своевременная диагностика и лечение осложнений оставались вне поля зрения терапевтов.
Таблица 1. Категории доказательности рекомендаций

Комментарии

Тема: Естественная вентиляция
Опубликовано Sage Kpuc в 15:32

вентиляция нормы проектирования
Определение требуемой производительности вентиляционных систем...
______________________________________________________________

Оставить комментарий

  © ВЕНТИЛЯЦИЯ РОССИИ. Все права защищены..