САНАТОРИИ

Реферат искусственная вентиляция легких

Искусственная вентиляция легких
Понятие и назначение искусственной вентиляции легких, технология и основные правила ее проведения. Классификация современных методов проведения искусственной вентиляции легких, их отличительные особенности и возможности практического применения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.
Подобные документы
Объем искусственной вентиляции легких и объем спонтанного дыхания, альвеолярная вентиляция. Использование номограмм зависимости между поверхностью тела, ростом, массой тела и уровнем обмена, методы обеспечения заданного объема исскуственной вентиляции.
реферат [177,7 K], добавлен 19.02.2010
Архив: referat.mirslovarei.com_iskusstvennaja-ventiljacija-legkix_119890.zip
Размер: 23.6 kb
Необходимость обеспечения соответствия разрабатываемой НДА требованиям, возможностям и особенностям отечественных потребителей в условиях конкуренции на рынке России определяют важность определения современных и перспективных тенденций развития аппаратуры, включая методы, режимы и основные технические решения. Ценную информацию о требованиях отечественного рынка позволил получить анализ технических спецификаций к международным конкурсам (тендерам) на поставку аппаратов ИВЛ и ИН в лечебные учреждения России. Эти материалы, анализ литературы и экспонатов выставок определяет вывод о том, что при сохранении общих методов интенсивной терапии (ИВЛ по методу вдувания газа в дыхательные пути) и анестезии (ингаляционная анестезия) выявляются следующие новые медицинские технологии.
В области ИВЛ основная тенденция - переход от наиболее часто используемой сейчас управляемой ИВЛ к менее агрессивным методикам. Для них характерны различные сочетания навязываемого пациенту режима с самостоятельным дыханием; при этом аппарат выполняет не всю, а только часть затрачиваемой на вентиляцию работы, причем доля циклов управляемой ИВЛ может сильно варьироваться. Наиболее распространенная сейчас управляемой ИВЛ будет вытесняться режимом "вспомогательная/управляемая вентиляция", все большее распространение получат режимы, первичная цель которых - поддержание на входе в дыхательные пути заданного давления. Примерами таких режимов является управляемая ИВЛ, ориентированная на давление, в том числе с инверсным отношением продолжительностей вдоха и выдоха, т.н. "поддержка давлением", самостоятельное дыхание с двумя чередующимися уровнями положительного давления (Bi-PAP) и т.п. Распространение подобных методов привело к тому, что сейчас оправдана замена самого термина "искусственная вентиляция легких" на более широкое понятие "вентиляционная поддержка".
В ИА интенсивно происходит замена традиционных анестетиков новыми, более безопасными для пациента и медицинского персонала. Не говоря уже о практически забытом за рубежом эфире, вышли из употребления метоксифлуран (пентран) и трихлорэтилен (трилен). Наряду с фторотаном, все больше распространяются галогеносодержащие жидкие анестетики - энфлуран, изофлуран, севофлуран и дезфлуран. Единственным широко используемым газообразным анестетиком остается закись азота, но ряд исследований, в том числе и отечественных, подтверждают перспективность использования ксенона. Следует отметить и явную тенденцию преобладающего применения реверсивного дыхательного контура с подачей малых количеств кислорода и закиси азота (методика "Low Flow"). Оснащение аппаратов ИА мониторами и другими дополнительными устройствами обусловили перспективную замену терминов "аппарат ИН" и даже "аппарат ИА" на "анестезиологическая система". Общая тенденция для аппаратов ИВЛ и ИА - применение неинвазивных способов присоединения аппарата к пациенту - трахеальных трубок, вводимых через нос, или масок, обтурирующих верхние дыхательные пути. Наиболее яркой общей тенденцией следует считать оснащение аппаратов встроенными и придаваемыми мониторами - устройствами для длительного определения характеристик системы, образованной пациентом и аппаратом ИВЛ или ИН, а также для сигнализации о выходе значений этих характеристик из установленных пределов и о различных нарушениях работоспособности аппаратуры. Например, последние проекты международных стандартов на эти аппараты требует обязательного комплектования аппаратов ИВЛ мониторами дыхательного объема или минутной вентиляции, мониторами концентрации кислорода и средствами сигнализации об апноэ при увеличении интервала между последовательными дыхательными циклами. Для аппаратов ИА стандартизовано их оснащение капнометрами, мониторами концентрации кислорода, выдыхаемого объема, давления в дыхательном контуре.
Современные мониторы данного назначения все чаще дополняются контролем показателей кровообращения, а вывод измеряемой информации осуществляется не только в цифровом, но и в графическом виде с возможностью показа ее изменений за длительный промежуток времени (тренд). Начала применяться т.н. "интеллектуальная сигнализация".
В части номенклатуры НДА можно выделить тенденцию объединения в одном аппарате возможности применения как взрослых пациентов, так и детей начиная с 1 года.
Технические решения НДА имеют тенденцию к некоторой унификации. Общей стратегией является переход от пневмомеханических устройств к все усложняющимся методам электронного управления. Можно выделить два основных принципа структуры современных аппаратах ИВЛ. Первый характеризуется применением первично постоянного потока газа, который затем преобразуется малоинерционными электро-пневматическими преобразователями в нужные для дыхания порции. Однако в некоторых из перспективных режимов вентиляционной поддержки постоянный поток газа (т. н. "Flow By") используется непосредственно. Для реализации вспомогательной ИВЛ с переключением на вдох по изменению потока газа, а также в аппаратах для новорожденных и детей находит применение разновидность такого приема, отличающаяся пропусканием постоянного потока газа в фазе выдоха через весь дыхательный контур. Зарубежным аппаратам с постоянным потоком газа, преобладающим сейчас на рынке, обычно требуется подача сжатого кислорода и воздуха от внешних источников; в отечественные аппараты ("Спирон-201", "Фаза-5") источник подачи сжатого воздуха встроен. Примером аппарата ИВЛ для детей с приемом "Flow By" может служить аппарата "Спиро-Вита-412". Принципиально другое техническое решение заключается в применении генератора вдоха переменного потока в виде меха, цилиндра с поршнем и т.п. приводимых в движение специализированным электроприводом, который позволяет гибко управлять всеми характеристиками вентиляции. Данное решение позволяет обойтись как без внешнего пневмопитания, так и без встроенного компрессора. Снижение размеров и массы таких аппаратов определяется тем, что потребляемая в данный момент мощность определяется режимом вентиляции, и максимальная нагрузка на привод нужна очень редко. Однако режимы, связанные с использованием "Flow By" реализовать в этом приводе трудно. Зарубежный пример -аппарат фирмы "Контрон", ведется разработка подобной аппаратуры и во "ВНИИМП-ВИТА".
В аппаратах ИВЛ, предназначенных для применения во время ИА, для получения реверсивного дыхательного контура требуется отделить дыхательный контур от силового. С этой целью в аппаратах с генератором вдоха постоянного потока применяется специальное разделительное устройство (аппараты типа РО). Ясно, что в аппаратах второго типа такое устройство излишне.
Данные особенности обосновывают вывод, что для многофункциональных, наиболее сложных аппаратов ИВЛ перспективным является применение генератора вдоха постоянного потока, а для более массовых аппаратов с несколько ограниченным набором режимов и для аппаратов ИВЛ, используемых в составе систем ИА, - генератора вдоха переменного потока.
В современных клинических аппаратах ИВЛ широко используются микропроцессорное управление. Его преимущества по гибкости, разнообразной обработке и визуализации информации безграничны. Однако прослеживается тенденция придания аппаратуре возможностей, которые легко реализуются программными методами, но четкие показания к их применению либо очень узки, либо не определены. Важные характеристики аппарата ИВЛ во многом определяются примененным принципом переключения с вдоха на выдох. Поскольку микропроцессорная техника легче всего справляется с заданием временных характеристик, наибольшее распространение получило переключение по времени, но для реализации многих современных режимов работы оно дополняется переключением на выдох и по достижению заданного давления в дыхательном контуре. Другим аспектом микропроцессорного управления стало широкое применение для стабилизации ряда характеристик внутренних обратных связей. Велики возможности микропроцессорной техники и для организации в аппаратах ИВЛ различной обработки и визуализации информации, запоминания различных ситуаций, различной сигнализации и т.п.
Основные технические решения стационарных аппаратов ИА остаются стабильными, но ряд изменений конструкции аппаратов достаточно перспективен. Отказ от использования эфира упрощает конструкцию и позволит применять в дыхательном контуре более широкий спектр полимерных материалов. Универсальные испарители, позволяющие использовать различные анестетики, по соображениям безопасности вытеснены испарителями, каждый из которых рассчитан на использование только одного вещества. Для обеспечения во время ИА аппаратной ИВЛ продолжают сосуществовать два способа - оснащение аппаратов ИВЛ блоками для обеспечения ИА и включение в состав стационарных аппаратов ИА блоков ИВЛ с адекватно ограниченными возможностями. Во втором случае, представляющемся более перспективным, практически обязательным будет применение в блоках ИВЛ мехов, приводимых специальным программно управляемым электроприводом. Заметим, что перспективное применение реверсивных контуров с малой подачей газа, как использование ксенона потребует введения в состав аппаратов ИА новых дозирующих устройств и значительного улучшения герметичности дыхательного контура.
Основной перспективной тенденцией технических решений аппаратов ИА следует считать внедрение электроники и, особенно, микропроцессорной техники. Уже сейчас она завоевала прочные позиции в блоках ИВЛ, мониторах и некоторые других дополнительных узлах. Поэтому несомненно, что в ближайшем будущем электронное микропроцессорное управление завоюет прочные позиции и в данном виде НДА.
Мониторное обеспечение ранее было самым слабым местом отечественной НДА. Сейчас положение несколько улучшилось: многие виды НДА укомплектованы простым монитором АСТРА, во все новые аппараты разработки "ВНИИМП-ВИТА" встраиваются мониторы давления в дыхательном контуре, разработано и освоено производство пульсоксиметров, электронных волюметров, анализаторов содержания кислорода. Теперь стоит задача установить стратегию обеспечения мониторного контроля ИВЛ и ИА, которая включает выбор оптимальных наборов контролируемых характеристик, надлежащее деление мониторов на встроенные в аппараты и отдельные, "привязка" характеристик встроенных мониторов к сложившейся номенклатуре аппаратов ИВЛ и ИА. Требуется обосновать метрологические характеристики мониторов, унифицировать методы представления и обработки информации и технические решения. Видимо, рационально выделить три группы мониторов:
Мониторы для комплектования аппаратов ИА, включающие каналы измерения содержания кислорода, закиси азота, паров анестетиков. Они должны контролировать ЭКГ, насыщение гемоглобина кислородом, частоту сердечных сокращений, артериальное давление. Для контроля ИВЛ достаточен мониторинг давления в дыхательном контуре.
Мониторы для комплектования многофункциональных аппаратов ИВЛ, обрабатывающие информацию о давлении и скорости газа в дыхательном контуре, о насыщении гемоглобина кислородом, о содержании в дыхательном газе кислорода и СО 2 об ЭКГ и частоте сердечных сокращений. Необходим расчет значений примерно 20 различных показателей, визуализация ряда функциональных кривых и трендов.
Мониторы для встраивания в аппараты ИВЛ, предназначенных для длительной интенсивной терапии, могут иметь более узкий набор возможностей, но обязательно контролировать объемные и другие показатели ИВЛ и самостоятельного дыхания (с сигнализацией) и вывод на экран одной - двух функциональных кривых.
Краткая характеристика некоторых изделий:
Аппарат ИА "Ксенон" предназначен для проведения ингаляционного наркоза фторотаном, энфлураном, изофлураном, закисью азота и ксеноном по нереверсивному и реверсивному контурам у взрослых и детей старше 1 г. Предусмотрен режим "Low Flow". ИВЛ осуществляется аппаратом "Элан-201" с электроприводом и электронным управлением. Может комплектоваться анестезиологическим монитором "Эксон-509".
Аппарат ИА "Полинаркон-Вита 2000" предназначен для проведения у взрослых и детей старше 1 года ингаляционного наркоза фторотаном, энфлураном, изофлураном и закисью азота по нереверсивному и реверсивному контурам. Предусмотрены режим "Low Flow" и ИВЛ с помощью аппарата "Элан-201". Может комплектоваться монитором "Эксон-509".
Аппарат ИА "Полинаркон-Вита" предназначен для проведения ингаляционного наркоза фторотаном, энфлураном (опция), эфиром и закисью азота по нереверсивному и реверсивному контурам у взрослых и детей старше 4-х лет. ИВЛ обеспечивается аппаратом "Диана" с пневмоприводом и электронным управлением. Комплектуется пульсоксиметром и монитором FiO 2. Выпускается и модификация этого аппарата для детей старше 1 г.
Отрицательные эффекты
Основным побочным эффектом ИВЛ является ее отрицательное воздействие на кровообращение, которое можно отнести к числу почти неизбежных недостатков метода. Иной источник движущей силы и связанные с этим изменения механики процесса вентиляции служат причиной извращения сдвигов внутригрудного давления если в условиях спонтанной вентиляции как альвеолярное, так и внутриплевральное давление во время вдоха наименьшее, а во время выдоха наибольшее, то ИВЛ характеризуется обратным соотношением. Более того, увеличение давления во время вдоха намного превышает величину, которая имеет место при спонтанном дыхании во время выдоха. В результате при ИВЛ значительно повышается среднее внутригрудное давление. Именно это обстоятельство создает предпосылки для появления побочных вредных эффектов ИВЛ.
Мы уже отмечали, что в обычных условиях дыхательные движения и соответствующие колебания давления в грудной клетке служат дополнительным важным механизмом, способствующим притоку крови к сердцу и обеспечивающим достаючный сердечный выброс. Речь идет о присасывающем эффекте грудной клетки, развивающемся во время вдоха вследствие чего увеличивается перепад (градиент) давления между периферическими и большими грудными венами и облегчается приток крови к сердцу. Повышение давления во время вдоха при ИВЛ мешает присасыванию крови в большие вены. Более того, увеличение внутригрудного давления теперь уже препятствует венозному возврату со всеми вытекающими из этого последствиями.
Прежде всего, повышается ЦВД. Градиент давления между периферическими и большими венами уменьшается, венозный возврат, а вслед за ним сердечный выброс и артериальное давление снижаются. Этому способствует эффект мышечных релаксантов, выключающих скелетную мускулатуру, сокращения которой в обычных условиях служат периферическим сердцем. Отмеченные сдвиги быстро компенсируются рефлекторным повышением тонуса периферических вен (а возможно, и мелких артерий, так как периферическое сопротивление возрастает), градиент венозного давления увеличивается, что содействует восстановлению нормальной величины сердечного выброса и артериального давления.
В описанном процессе компенсации существенное значение приобретают нормальный объем циркулирующей крови (ОЦК), сохранение способности сердечно-сосудистой системы к приспособительным реакциям и т.д. Например, выраженная гиповолемия сама по себе вызывает интенсивную вазоконстрикцию, и дальнейшая компенсация уже невозможна. Гиповолемия особенно опасна при применении ПДКВ, опасное воздействие которого на кровообращение еще более выражено. Столь же очевидна возможность осложнений на фоне тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.
Повышение внутригрудного давления непосредственно влияет также на сердце, которое в определенной степени сдавливается раздуваемыми легкими. Последнее обстоятельство позволяет даже говорить о функциональной тампонаде сердца в условиях ИВЛ. При этом снижается наполнение сердца, а следовательно, и сердечный выброс.
Легочный кровоток — третий объект воздействия повышенного внутригрудного давления. Давление в легочных капиллярах в норме достигает 1,3 кПа (13 см вод. ст.). При выраженном повышении альвеолярного давления легочные капилляры частично или полностью сдавливаются, в результате чего: 1) это уменьшает количество крови в легких, перемещая ее на периферию, и является одним из механизмов повышения венозного давления; 2) создается чрезмерная нагрузка на правый желудочек, что в условиях сердечной патологии способно вызвать правожелудочковую недостаточность.
Рассмотренные пути нарушения кровообращения под влиянием ИВЛ играют большую роль при интактной грудной клетке. Положение меняется в условиях торакотомии. Когда грудная клетка открыта, повышение давления более не влияет на венозный возврат. Тампонада сердца также невозможна. Сохраняется только влияние на легочный кровоток, нежелательные последствия которого все же имеют определенное значение.
Таким образом, отличия механики ИВЛ от спонтанного дыхания не проходят бесследно для больного. Вместе с тем большинство больных способны компенсировать эти изменения, и клинически у них не обнаруживают никаких патологических сдвигов. Только у больных с предшествующими расстройствами кровообращения той или иной этиологии, когда приспособительные возможности понижены, ИВЛ может быть причиной осложнений.
Поскольку ухудшение условий кровообращения является неотъемлемой чертой ИВЛ, необходимо искать пути ослабления этого влияния. Разработанные в настоящее время правила позволяют в значительной степени ослабить интенсивность патологических сдвигов. Принципиальную основу этих правил составляет понимание того факта, что главной причиной расстройства кровообращения служит повышение внутригрудного давления.
Основные правила сводятся к следующему:
1) положительное давление на вдохе не следует поддерживать дольше, чем необходимо для эффективного газообмена;
2) вдох должен быть короче выдоха, а при ручной ИВЛ — выдоха и паузы после него (оптимальное соотношение 1:2);
3) легкие следует раздувать, создавая быстрый газоток, для чего надо сжимать мешок достаточно энергично и одновременно по возможности более плавно;
4) сопротивление дыханию должно быть низким, что обеспечивается обрывистым падением давления во время выдоха, при ручной вентиляции — поддерживанием мешка в полураздутом состоянии, а также туалетом дыхательных путей, применением бронходилататоров;
5) мертвое пространство должно быть сведено к минимуму.
Другие нежелательные эффекты ИВЛ. Тот факт, что выбор параметров ИВЛ имеет ориентировочный характер и не основывается на обратной связи с потребностями организма, предполагает возможность некоторых нарушений (к сожалению, серийное производство созданных в нашей стране аппаратов РОА-1 и РОА-2, автоматически устанавливавших необходимый для поддержания нормокапнии объем вентиляции, не было начато). Неверно заданный объем вентиляции неизбежно приводит к сдвигам газообмена, в основе которых лежит гипо- или гипервентиляция.
Не может вызвать возражений утверждение, что любая степень гиповентиляции вредна для больного. Даже при условии обогащения вдыхаемой смеси кислородом, что предупреждает гипоксию, гиповентиляция приводит к гиперкапнии и дыхательному ацидозу со всеми вытекающими из этого последствиями.
Каковы клиническое значение и вредные последствия гипервентиляции, в результате которой возникает гипокапния? Во время бурных дискуссий защитников и противников гипервентиляции каждая сторона выдвигала убедительные аргументы, самым неопровержимым из которых является утверждение, что манипуляции анестезиолога должны быть направлены на нормализацию функций, а не на заведомое их нарушение (особенно если оно сопровождается такими явлениями, как сдвиг влево кривой диссоциации оксигемоглобина и сужение сосудов головного мозга). Этот тезис действительно неоспорим: оптимальными условиями газообмена являются нормовентиляция и как ее следствие нормокапния. Однако в повседневной практике точная нормовентиляция является желаемым, но трудно достижимым идеалом как при ручной, так и при аппаратной ИВЛ. Если признать реальность этого факта, то неизбежен вывод, что из двух зол выбирают наименьшее, чем является легкая гипервентиляция, при которой pc о, артериальной крови поддерживается около 4 кПа (30 мм рг. ст.). Рассмотренные нами правила выбора объема вентиляции обеспечивают такую возможность, а возникающая при этом небольшая гипокапния практически безвредна для больного.
3. возникающие в связи с некоторыми неспециальными режимами ИВЛ
Осложнения реферат искусственная вентиляция легких методик:
* перелом шейных позвонков (перелом зубовидного отростка 2-го шейного позвонка) при грубом переразгибании головы
* травма слизистой воздуховодами при осуществлении ИВЛ с помощью назо- или орофарингеального воздуховода
* рефлекторные реакции (провокации ларингоспазма, рвоты, аспирации) при введении воздуховода
* осложнения интубации трахеи
Осложнения основного режима:
* повреждение легких (практически невозможно при здоровых легких)
* раздувание желудка воздухом (может развиться опасный порочный круг: раздутый желудок подпирает диафрагму, которая ограничивает объем вдоха; возможен даже разрыв желудка)
* пневмония и ателектаз (связано с инфицированием, нарушением дренажа дыхательных путей и снижением продукции сурфактанта)
* нарушение газообмена (респираторный алкалоз, который является результатом гипервентиляции, острая сосудистая недостаточность; при гиповентиляции – гипоксия и дыхательный ацидоз)
* прочие осложнения (отеки, гипергидратация; при кратковременной ИВЛ не успевают развиться)
Осложнения специальных режимов:
* двусторонний евстахиит в связи с попаданием воздуха в евстахиевы трубы
* острая эмфизема легких (попадание воздуха в закрытую полость легких)
* пневмоторакс
* развитие ателектазов при режиме ИВЛ вдувания с отрицательным давлением выдоха, при котором резко нарушается вентиляционо-перфузионные соотношение и усиливается экспираторное закрытие дыхательных путей.
Заключение
ИВЛ – одно из наиболее эффективных изученных средств интенсивной терапии и реанимации. Но несмотря на высокую эффективность ИВЛ как самостоятельная мера малоперспективна Сложный комплекс респираторной и прочей вспомогательной и основной терапии создает фон, на котором максимально проявляются достоинства ИВЛ и сводятся к минимуму ее недостатки и осложнения.
Список использованной литературы:
1. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности, - М. Медицина, 1987
2. Гологорский В.А, Дыхательная недостаточность – М. 1984
3. Неговский В.А, Основы реаниматологии, - М. Медицина, 1975

Комментарии

Тема: Диагностика вентиляции
Опубликовано Татьяна Сидоровская в 18:26

короба для вентиляции оцинкованные
В нашей стране теорией и моделированием воздушных завес занимались многие исследователи: В.
______________________________________________________________

Тема: Диагностика вентиляции
Опубликовано Екатерина Коржова в 11:50

вентиляция общественных зданий
По своей форме незначительно различаются в зависимости от производителя и являются взаимно заменяемыми компонентами кровли.
______________________________________________________________

Тема: Диагностика вентиляции
Опубликовано Евгений Калашников в 19:44

дополнительная вентиляция в квартире
И возник вопрос: а что если правда мои (и ваши) фильтры фильтруют все аэроионы в воздухе, особенно отрицательные и воздух поступает в жилое помещение мертвым?
______________________________________________________________

Тема: Диагностика вентиляции
Опубликовано Россия в 13:46

вентиляция крыши в частном доме
В этом случае, в результате производственного процесса происходит одновременное выделение тепла и пыли, поэтому воздух подается в производственную зону помещений снизу, а удаляется - сверху.
______________________________________________________________

Оставить комментарий

  © ВЕНТИЛЯЦИЯ РОССИИ. Все права защищены..