САНАТОРИИ

Неинвазивная вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких при остром инфаркте миокарда
Коллоквиум
Острая сердечная недостаточность (ОСН) при инфаркте миокарда (ИМ) — неспособность сердца, как насоса, перекачивать необходимый объем крови (минутный объем сердца (МОС) л/мин), адекватный метаболическим нуждам организма (обеспечение основного обмена), которая манифестируется тяжелыми гемодинамическими расстройствами и нарушением газообменной функции легкого. Несостоятельность насосной способности сердца, вследствие ишемического повреждения миокарда левого желудочка, ведет к развитию гипоксемии — раннему и постоянному признаку недостаточности кровообращения, лежащей в основе клинических признаков ОСН.
В основе гипоксемического синдрома по механизму снижения насыщения крови кислородом участвуют две составляющие гипоксемии — центральная (кардиогенная — застой крови в легком) и периферическая (циркуляторная — замедление периферического тканевого кровотока).
В зависимости от выраженности клинических проявлений, согласно предложенной классификации T. Killip, J. Kimball, выделяют 4 степени ОСН при ИМ:
I степень — отсутствие клинических проявлений сердечной недостаточности;
II степень — хрипы в легких при аускультации, выслушиваемые на площади менее 50% легочных полей, или наличие тахикардии в сочетании с III тоном при аускультации сердца — систолический ритм галопа»;
III степень — хрипы в легких при аускультации более 50% легочных полей в сочетании с ритмом галопа»;
IV степень — отек легкого, клиника кардиогенного шока [1].
Стандартная медикаментозная терапия (СМТ) острого инфаркта миокарда (ОИМ), осложненного ОСН, достаточно хорошо разработана и регламентирована. Госпитальная летальность ИМ, осложненного ОСН, составляет 24%, в тяжелых случаях, с необходимостью проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с помощью интубации трахеи, по данным отечественных и зарубежных авторов, достигает 52% [2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 12].
В последних фундаментальных работах, включающих метаанализ большого количества неинвазивная вентиляция легких ОСН, показана высокая эффективность основных методов неинвазивной (масочной) искусственной вентиляции легких (НИВЛ) при лечении кардиогенного отека легких (КОЛ), рефрактерного к СМТ: постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР — Continuous Positive Airway Pressure), поддержка повышенным давлением на вдохе (PSV — Pressure Support Ventilation), поддержка повышенным давлением в конце выдоха (PEEP — Positive End-Expiratory Pressure) [13, 15, 19].
Руководство Британского торакального общества рекомендует использовать СРАР у пациентов с сохраняющейся гипоксемией на фоне комплексного медикаментозного лечения ОСН и резервировать использование двухуровневой вентиляции — PSV + PEEP для пациентов, у которых СРАР не принес улучшения [5].
История заболевания была следующей. Больной 50 лет, до того практически здоровый, заболел 2 года назад. На основе нарастающей слабости мышц рук и ног, а также наличия расстройств глотания был выставлен диагноз - боковой амиотрофический склероз. Нарушения дыхания появились 3 месяца назад. За 2 недели до момента обращения в «Клинику БС» лечащий невролог выявила снижение жизненной ёмкости легких до 40% от должной и рекомендовала проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких.
Постепенно в процессе проведения неинвазивной вентиляции лёгких в состоянии больного наметились положительные сдвиги. Частота дыхания снизилась до 16-18 в минуту, насыщение крови кислородом повысилось до 95%. Больной начал жаловаться на давление маски на переносицу, дав понять, что он вновь осознает происходящее. После того как маску поправили, больной заснул.
Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) является методом респираторной поддержки, не требующей проведения интубации трахеи или наложения трахеостомии.
В последнее десятилетие неинвазивная вентиляция легких получила интенсивное развитие благодаря отсутствию развития риска побочных эффектов по сравнению с искусственной вентиляцией легких.
с пневмотораксом как причиной ОДН;
которым на первых этапах оказания интенсивной терапии была проведена ИТ;
с другими причинами бронхоэктазов, кроме МВ.
Неинвазивная вентиляция легких
НВЛ у большинства больных проводили при помощи портативных респираторов (BiPAP S/T-D, "Respironics Inc.", США; VPAP II ST и III, "ResMed Ltd", Австралия) в режиме Spontaneous — аналог режима поддержки давлением (pressure support) c добавленим положительного давления во время фазы выдоха (Expiratory Positive Airway Pressure — EPAP), и в режиме Spontaneous / Timed — аналог режима, конт. ролируемого по давлению (pressure controlled). Исходно инспираторное давление на вдохе (Inspiratory Positive Airway Pressure — IPAP) устанавливали на уровне 10–12 см вод. ст. после адаптации пациента к данному уровню давления неинвазивная вентиляция легких необходимости IPAP повышали на 2–3 см вод. ст. каждые 15–30 мин, оптимальным считали уровень IPAP, при котором величина выдыхаемого дыхательного объема (VТ) достигала значения > 7 мл / кг веса, или ЧД снижалась более чем на 5 мин -1. и достигалось расслабление вспомогательной дыхательной мускулатуры шеи. Уровень EPAP устанавливали на 4–6 см вод. ст. У нескольких больных НВЛ проводилась при помощи респиратора (Monnal D, "Taema", Франция) в режиме Assissted / Controlled (исходно устанавливали VТ — 10–12 мл / кг веса, f — 14–16 мин -1. соотношение времени вдоха к времени выдоха — 1. 2,5). Взаимосвязь пациент–респиратор осуществляли при помощи лицевых и носовых масок ("Respironics Inc.", "ResMed Ltd"). Во всех случаях в контур респиратора или через порт маски подавался кислород со скоростью, необходимой для поддержания насыщения артериальной крови кислородом > 90 %). НВЛ проводили сеансами 2–4 ч с перерывами на 0,5–1 ч, минимальный срок вентиляции в течение суток — 8 ч.
Например, если ПО установлена на 50 % от Е и на 50 % от R соответственно, это означает, что вентилятор (Paw) будет создавать 50 % давления нужного для преодоления эластичности легких и 50 % давления нужного для преодоления резистентности дыхательной системы. Следовательно, пациент будет генерировать давление (Pmus) такой же величины, как и вентилятор. Такое соотношение один к одному предполагает, что усилие вдоха пациента умножается на 2, т.е. если давление для преодоления E и R составляет 10 единиц, то 5 единиц будут генерированы аппаратом (Paw) и 5 - пациентом (Pmus). Значит, если эластичность E равна 20 смН20/л (податливость - 50 мл/смН2О) и резистентность R - 10 смН2О/л/сек, а ПО установлен на 16 и ПП - на 8, то из уравнения 2 следует, что вентилятор создаст Paw = (16 х V)+(8 х F), а из уравнения 3 следует, что пациент создаст давление Pmus = (4 x V) + (2 x F). Далее, если принять дыхательный объем V = 0,5 л и поток 0,5 л/сек, то вентилятор создаст Paw равное 12 смН2О (8 смН2О на преодоление эластичности и 4 смН2О на преодоление резистентности), а пациент генерирует Pmus равное 3 смН2О. При этом пропорция будет равной 4. 1 (12 смН2О Paw. 2 смН2О Pmus), а усиление будет равным 5, потому что давление, создаваемое в респираторном тракте (Pappl) будет равно 15 смН2О, из которых только 3 смН2О приходится на давление, создаваемое пациентом (Pmus).
Режим ППВ очень хорошо адаптирован к изменениям потока во время вентиляции. Поэтому, а так же и потому, что в данном режиме не устанавливаются жесткие значения параметров, этот метод может быть очень комфортным для пациента.
Недостатки этого режима могут быть связаны с не совсем адекватной вентиляционной поддержкой из-за наличия остаточного ПДКВ (intrinsic PEEP) в легких. В этом случае, давление, создаваемое респираторной мускулатурой перед появлением инспираторного потока может быть "не замечено" вентилятором. Правильная установка уровней поддержки объемом (ПО) и поддержки потоком (ПП) требует оценки эластичности и резистентности респираторного тракта. В случае неадекватной установки этих параметров, особенно, когда ПО больше чем эластичность легких, давление, создаваемое вентилятором в конце выдоха, больше, чем противостоящее ему давление, определяющееся эластичностью и резистентностью респираторного тракта. При этом, объем и поток будут доставляться в легкие во время физиологического выдоха, и цикл может быть прерван либо по достижении заданных пределов (давления или объема), либо из-за сопротивления пациента. Таким феноменом гипер поддержки, в частности, является феномен, названный "runaway".
Новости
Вся медицинская техника. представленная на нашем сайте, имеет описание и фотографии.
С июня на сайте появилось новое наименование продукции Транскутанный билирубинометр.
С апреля компания продает новое наименование продукции Концентратор кислорода портативный.

Комментарии

Тема: Детали вентиляции
Опубликовано Palermo в 16:19

волгоград вентиляция
Ваш комментарий будет проверен модератором на предмет соответствия Правилам.
______________________________________________________________

Тема: Детали вентиляции
Опубликовано Мария Варивончик в 09:18

зонт вытяжной для вентиляции
Горизонтальные вентиляционные каналы, соединяющие вентилируемые помещения с вертикальными вытяжными каналами, устраивают подвесными или подшивными (в коридорах) (рис.
______________________________________________________________

Оставить комментарий

  © ВЕНТИЛЯЦИЯ РОССИИ. Все права защищены..